静脉治疗护理技术操作规范行业标准解读

沧州市人民医院姬永娟1、何为行业标准2、静脉治疗行业标准制定的过程及背景3、静脉治疗行业标准制定的意义4、标准编制遵循的原则5、静脉治疗护理操作规范的内容（八部分）行业标准：是指为了在一定范围内获得最佳秩序，经协商一致制定并由公认机构批准，共同使用和重复使用的一种规范性文件。2011-4启动编写2012-4向卫生部递交标准送审稿2012-3向同行业征求意见2013-11-14颁布2014-5-1实施必要性：缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准紧迫性：新技术出现亟需相关标准指导护士实践行为临床意义：提高静脉治疗质量和科学化管理水平社会效益：提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷适用性：最低标准，具有普适性---各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院）指导性：标准简练把握大原则科学性：遵循标准指定要求和循证护理理念---科学依据、用词准确、符合国情本土化、规范化、科学化、国际化范围基本要求0105规范性引用文件操作程序0206术语和定义静脉治疗相关并发症处理原则0307缩略语职业防护0408标准：本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。解读：涉及的主要操作有静脉注射、静脉输液、静脉输血及相关并发症的处理、职业防护等。标准：本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员。解读：各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院医务人员：注册护士、医师、乡村医生标准：（下列文件对于本文件的应用是必不可少的）GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则解读：中华人民共和国卫生部批准，2009年3月2日发布，同年9月1日实施标准：WS/T313医务人员手卫生规范解读：卫生部医院感染控制标准专业委员会提出，2009年4月1日发布，同年12月1日实施标准：临床输血技术规范（2000年）解读：必须是2000年版本才适用于本文件静脉治疗（infusiontherapy）将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（输血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。解读：在静脉治疗方法中不要忘记静脉输血；常用工具中不要忘记还有输液附加装置中心静脉导管(centralvenouscatheter)导管末端位于上腔或下腔的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可以通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。输液港（implantablevenousaccessport）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座无菌技术（aseptictechnique）在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。导管相关性血源感染（catheterrelatedbloodstreaminfection)带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）寒战、低血压等感染表现，除血管内导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或从导管段和外周血培养出相同种类，相同药敏结果的致病菌。药物渗出（infiltrationofdrug）静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。药物外渗（extravasationofdrug）静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。解读药物按理化性质分为腐蚀性药物和非腐蚀性药物。强酸强碱属于腐蚀性药液。常见的腐蚀性药物有：化疗药发泡剂：如蒽环类、植物碱类其他腐蚀性药：去甲肾上腺素，万古霉素、乙胺碘呋酮等（培养每一位护士学会看药品说明书，养成看说明书的习惯）药物外溢（spillofdrug）在药物配制及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。（如：配液、换液、入壶等）解读如在药品的拿取过程中，药品包装的破损、破碎；在配液过程中未能按照操作规程注入多少毫升药液要同时吸出等量的空气，使液体瓶内呈现高压状态。在注药过程中（配液、入壶），注射器针头连接不紧、脱开等等。只要是药物溢出于环境中即为药物外溢。PICC：peripherallyinsertedcentralcatheter经外周静脉置入中心静脉导管CVC:centralvenouscatheter中心静脉导管PVC:peripheralvenouscatheter外周静脉导管PN:parenteralnutrition肠外营养PORT:implantablevenousaccessport输液港标准5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。解读配置与使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数≤500cfu/m3的医疗环境内进行。有条件的医院，可在层流环境中完成配液，空气中的细菌总数应≤10cfu/m3参照2002版卫生部《消毒技术规范》标准5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训。解读实施静脉治疗护理技术操作的人员需要有一定的资质，并定期接受相关培训，而不是一次培训包终身。标准5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技术培训、考核合格且有5年临床工作经验的护士完成。解读PICC知识培训PICC技术培训血管解剖置管操作血栓原因预防及处理置管中问题及分析CRBSI预防及诊断维护流程置管风险因素评估各种并发症处理标准5.4应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识教育。解读健康宣教是静脉治疗中的一项重要工作，告诫护士们任何静脉治疗操作中都不能做哑巴护士。1基本原则2操作前评估3穿刺（PVC、PICC）4应用5静脉导管维护6输液、血器及输液附加装置的使用7导管拔除标准6.1.1所有操作应执行查对制度，并对患者执行两种以上的身份识别，询问过敏史。解读1.两种确认患者身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用患者的房间号、床号或特定区域代码来识别患者2.护士进行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者确认（双向反问式核对方法）3.操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史（如：对胶布、贴膜、导管过敏等）标准6.1.2穿刺针、导管、注射器、输液器、输血器及输液附加装置应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器械不应重复使用（如：穿刺不成功的导管）6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。（保证无针，防止针刺伤的发生）解读如：肝病病区、艾滋病病区、血液病病区标准6.1.4静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则6.1.5在穿刺置管、导管维护等所有接触静脉导管穿刺部位的操作前后应执行WS/T313（2009年颁布的医务人员手卫生规范）规定，不应用戴手套取代手卫生解读戴手套≠手卫生标准6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套；置入PICC、CVC及port时采用最大无菌屏障原则。解读最大化无菌屏障包括：穿刺人员手卫生、带无菌手套、穿无菌手术衣或隔离衣、带外科口罩和戴清洁圆帽、无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘上铺无菌单解读1.乙烯手套（薄膜手套）有4%～63%、橡胶手套有3%～52%的不可见渗透2.使用者可能在摘手套时无意中污染了手部3.戴手套不能完全屏障病原微生物，因此不能充分地保护工作人员，也不能充分防止交叉感染标准6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包解读专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱等标准6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2月的婴儿慎用）、0.5%以上有效碘浓度的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。解读2%葡萄糖酸氯己定复合75%酒精溶液的优势：皮肤杀菌剂、快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察。标准6.1.9消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书。皮肤的消毒面积应大于敷料的面积，待自然干燥后方可穿刺。解读1.以穿刺点为中心由内向外缓慢旋转，共两遍2.消毒剂自然待干，避免吹、扇等动作3.消毒时应用力，不要轻描淡写，轻轻涂一层消毒液就可以了标准6.1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解读1.丙酮和乙醚是化学危险品，不应接触，影响消毒效果2.局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药标准6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。解读评估是从被动治疗转为主动治疗的关键步骤。标准6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下尽量选择较细、较短的导管。解读PICC导管植入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧；根据实际情况，尽量选择肘上穿刺，最大限度缩短导管置入体内的长度。标准6.2.3头皮钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用头皮钢针解读头皮钢针的适用范围：静脉输注刺激性小的溶液或药物。输液量少，输液治疗小于4h单次抽血检查的患者。腐蚀性药物如：蒽环类（阿霉素、氮芥、柔红霉素等），避免使用钢针以免造成外渗标准6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉滴注。解读留置针适用范围：1.需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者。2.输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等，每次输注均要有计划地更换注射部位。解读不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发疱剂治疗胃肠外营养液pH小于5大于9的液体渗透压大于600mOsm/L的液体标准6.2.5PICC宜用于中长期静脉输液治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）解读1.可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、PH值极限等药物2.耐高压注射导管：可耐受最大压力=300psi（磅/平方英寸），且不受加压注射次数的限制标准6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）标准6.3.1.1PVC穿刺包括头皮钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺6.3.1.2PVC穿刺应按以下步骤a)取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项b)选择穿刺静脉，皮肤消毒c)穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进少许d)如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉，松止血带e）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、签名简易流程：取体位---解释---选静脉---消毒---扎止血带---再次消毒---穿刺---固定---注明信息（日期、时间、操作者代号）标准6.3.1.2PVC穿刺时应注意以下事项a）宜选上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉b）成人不宜选下肢静脉进行穿刺c）小儿不宜首选头皮静脉d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺；有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管e)一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；f)应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。（操作后的宣教不要落于俗套---我已将呼叫器放在床头，如有不适请及时呼叫我，我也会随时巡视的。）标准6.3.2.1PICC穿刺宜按以下步骤进行：a)核对确认置管