水电解质平衡紊乱的诊断与临床处理

水、电解质平衡紊乱的判定与临床处理水电解质平衡紊乱是各科医师都会遇到的常见的临床问题。如何正确判断患者有无水、电解质平衡紊乱？如何判断和鉴别水、电解质平衡紊乱的严重程度及类型？如何正确及时地处理是临床医师的重要基本功之一。毫无疑问，需要临床医师根据病史、查体和实验室检查等资料作综合分析。体液中的渗透压渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力，渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，与溶质微粒的大小无关。血浆中的重要电解质mEq／L、mmol／L、mosmol／L之间的关系如下：1mEq／L=1mmol／L=1mosmol／L晶体渗透压的计算方法：血浆晶体渗透压(mmol／L)=2(Na+k)+葡萄糖+尿素氮正常值为280—310mmol／L。胶体渗透压的计算方法：胶体渗透压=5.54×白蛋白(g／d1)+1.43×球蛋白(g／d1)正常值为25～27mmHg。17mmHg=1mmol/L在体内各部分的水的转移，与渗透压有密切的关系。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密切。而水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。脱水以失水为主的脱水，称为高渗性脱水。以缺盐为主的脱水，称为低渗性水。若水与盐成比例的缺少，称为等渗性脱水。临床上常是以脱水为主或以缺盐为主的混合性缺少。各型脱水的病因及临床表现高渗性脱水水丢失多而电解质相对丢失少，故体液呈高渗状态。此称为高渗性脱水。血浆晶体渗透压大于310mmol／L。因口渴较重，故又称口渴性脱水。病因由于水的摄入减少，如咽下困难。或由于水丢失过多，如高烧、尿崩症、大量应用利尿剂，同时摄入水不足。根据脱水的严重程度，临床上将其分为四类轻度脱水：缺水量占体重的2%—3％。此时表现为口渴、尿少、尿比重增加中度脱水：缺水量占体重的4％—6％。此时表现为明显口渴、咽下困难、皮肤干燥、弹性差、乏力、眼球下陷、声哑、尿量明显减少，有效循环容量不足，心率加快，由于细胞内失水，患者出现烦躁、头晕。重度脱水：缺水量占体重的7％—14％。由于脑细胞脱水严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥、高渗性昏迷等，体温中枢神经细胞失水，出现脱水热。还可因血容量减少而发生脉快、血压下降。低血容量性休克、尿闭及急性肾衰。缺水占体重的15％时，则引起死亡。低渗性脱水电解质(主要是NaCl)丢失多而水相对丢失少，细胞外液呈低渗状态，血浆渗透压小于280mmol／L。这种脱水又称失盐性脱水。病因由于大量呕吐、腹泻、胃肠道引流、大量出汗、利尿，液大量丢失，如只注意补充水，而不注意补充电解质(主要是NaCl)，起低渗性脱水。根据缺钠的严重程度，临床上将其分为三类轻度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.5g，（血钠130mmol/L左右）时，血压可在100mmHg以上，患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出。中度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.6—0.8g（血钠120mmol/L左右）时，血压降至100mmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。重度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.8g以上（血钠110mmol/L左右）时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。等渗性脱水水与盐虽然有所偏重，但大致成比例丢失，血浆渗透压的改变在正常范围内，实际上这是临床上最常见的一种脱水。病因常见于大量放腹水、呕吐、腹泻，大面积烧伤。临床表现等渗性脱水的临床表现，为低渗性及高渗性临床表现相结合，既有口渴、尿少，又有循环功能不全。诊断坐、卧位舒张压相差10mmHg以上是判断血容量不足的可靠指标。中心静脉压可较好地反映有效血容量，其正常值为8~12cmH2O。治疗脱水临床上十分常见，同时常伴有电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调。以缺什么补什么为原则。治疗的目的首先是补充有效循环血容量，然后是尽可能使体内水钠平衡恢复正常。补液的量、途径、速度和溶液种类应根据病人情况及实验检查而灵活应用。补偿疗法包括以下内容：补充已经损失量；补充当日生理需要量；补充当日额外损失量；在补充水及电解质的同时，适当输入血浆或全血。液体的选择高渗性脱水：严重低血容量时，开始首选0.9%氯化钠溶液，一方面纠正低血容量；另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正高渗和高钠血症。待血流动力学稳定后应用0.6%或0.45%氯化钠溶液或5%的葡萄糖溶液以进一步降低血钠浓度。轻、中度高渗性脱水，循环动力学相对稳定者可直接应用0.6%或0.45氯化钠溶液和5%的葡萄糖溶液。液体的选择等渗性脱水：以补等渗溶液为主，以0.9%氯化钠溶液为首选，但长期使用可引起高氯性酸中毒，下述配方更符合生理需要：0.9%氯化钠液1000ml+5%葡萄液500ml+5%碳酸氢钠液100ml。液体的选择低渗性脱水：严重低血容量时，开始首选0.9%氯化钠溶液，一方面纠正低血容量；另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正低渗和低钠血症，待血流动力学稳定后应用3%-5%的盐水补充。补液的速度和途径轻度容量不足仅口服补液即可，严重者应静脉补液。总补液量的1/2-2/3在24h内给予。其中开始的4-8h补液速度可较快，占总补液量的1/3-1/2，其余部分在以后24-48h内给予。老年人、心功能不全时，补液速度应适当减慢。补液量的计算纠正脱水的治疗方法，称为补偿疗法。在补充过程中一定不要用统一公式作硬性规定进行补充，要一面补充一面根据病人情况及实验检查而灵活应用。高渗性脱水的治疗补充已经损失量对已经损失水量的估计方法：根据缺水的日数计算：缺水一日，损失量约为体重的2％。根据体重改变计算缺水量=健康时体重一现在体重这对急性、短期内发病者有参考价值，但若不经常测体重，这个方法并不实用。根据病人的临床表现估计：在高渗性脱水时，其临床表现与缺水量之间的关系见表临床表现与缺水量的关系临床表现占体重丢失水量需补充量口渴、尿少2％—3%20-30ml/kg体重眼下陷、血压低、烦躁、4％—6％40-60ml/kg体重休克、高渗性昏迷7％—14％70-140ml/kg体重根据病人血清钠的浓度计算即降低lmmol／L的血钠，每公斤体重男子需水4ml，女子需水3ml。男子缺水量(ml)=4X公斤体重X欲降低血钠量(mmol／L)女子缺水量(ml)=3X公斤体重X欲降低血钠量(mmol／L)例如：男性60kg，血清钠为155mmol／L。比正常血钠升高为155－140=15mmol／L缺水量=4×60×15=3600ml根据病人血清钠的浓度计算体内缺水量（L）=公斤体重×(测得血清钠浓度/140-1)×K“K”男性0.6，女性0.5，瘦人0.4例如：男性60kg，血清钠为155mmol／L。缺水量（L）=60×0.6×(155/140-1)=3.8L每日生理需要量在正常成年人，通常每日需水量约2500ml，最低1500ml。当日额外损失量，如呕吐、腹泻、胃肠减压等，可按实测结果计算。补液注意事项治疗时血钠如下降过快可引起脑水肿。一般血钠浓度下降速度为每小时0.5mmol/L，不超过1mmol/L；24h血钠下降不超过12mmol/L。宜行中心静脉压监测，以＜12cmH2O为宜。至于钾的补充，一方面要根据尿量，一方面根据血钾的浓度。当尿量每小时大于30ml，而血钾又较低时，应适当补充。若有代谢性酸中毒，应以碳酸氢钠适当纠正。低渗性脱水的治疗已经缺失量的估计根据临床表现：其临床表现与缺钠、缺水量的关系大致如表临床表现每公斤体重补盐量(NaCl)每公斤体重补水量无力，头晕，淡漠，尿氯化物减少0.5g20-30ml食欲不振，嗜睡，血压下降0.6-0.8g40-60ml昏睡，昏迷，血压很低0.8g80ml低渗性脱水补液量根据血清钠量缺钠量=体重(kg)×0.6×(140—测定血钠的浓度)例如：体重60kg，血钠的测定浓度为125mmol／L，其体内缺钠量的计算方法为：缺钠量=60×0.6×(140—125)=540mmol每升生理盐水为154mmol。故补液量=540÷154=3.5L生理盐水。补液注意事项在低渗性脱水时，常伴有明显的低血容量所导致的循环功能障碍，亦需做相应的处理。纠正低钠过快，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病变，严重时可死亡。故应避免血钠升高太快，开始4-6h升高速度为1-2mmol/(L.h)，待病情稳定后降为0.5-1mmol(L.h)，第一天血钠升高值不超过12mmol/L。等渗性脱水的补液量等渗性脱水血浆渗透压基本正常，红细胞容积不发生变化，故血细胞比容的上升比例与细胞外液量的下降比例相等。所测血细胞比容-正常血细胞比容正常血细胞比容注：正常血细胞比容：男0.48,女0.42×体重（kg）×200补液量（ml）=水中毒根据体液的晶体渗透压各异，分为三种类型：高渗性水过多，钠过多，如输入大量高张盐水；等渗性水过多，如输入大量生理盐水,心力衰竭、肾功能衰竭引起的钠及水潴留；低渗性水过多，即水中毒。治疗主要是限制水钠摄入和增加水钠排出。有明显水肿和浆膜腔积时，需同时采取措施增加组织间液的回流。循环血容量不足时必须首先予以纠正。出现神志障碍者应及时处理。限制水钠摄入一般情况下，钠盐摄入控制在5g/d以下，入水量则少于前日出水量的500ml左右。存在严重低钠血症时，应增加钠盐补充，同时给予袢利尿剂治疗。增加水钠排出首选利尿剂和脱水剂。呋噻咪20～40mg每日一次，一般口服最大剂量为每日100mg。布美他尼口服吸收更好，可先予1～2mg每日一次，最大剂量为每日10mg。严重水肿时静脉用药，呋塞米起始剂量为20～40mg，必要时2h后追加剂量，直至取得较好利尿效果，一般单次最大剂量为200～400mg，每日最大剂量为1g，但一般不超过400～600mg，以免发生耳毒性等不良反应。单用袢利尿剂疗效不佳时，可合用噻嗪类利尿剂。与利尿剂比较，脱水剂有组织脱水、减轻水肿的作用，且尿Na+排泄少、不易引起低钠血症。可静脉给予20％甘露醇每日250～500ml。联合应用脱水剂和利尿剂，可增强利尿效果并减轻水肿。严重水过多且利尿反应不佳时，可考虑单纯血液超滤或腹膜透析。增加组织间液回流血浆白蛋白显著下降(30g／L)时，可适当补充白蛋白。但白蛋白在体内半衰期较短(4—6h)，提高胶体渗透压的幅度有限，且在毛细血管通透性增高时可进入组织间液、不利于组织间液再灌注，故白蛋白的应用需慎重。治疗过程中应密切观察，以免过度利尿限制水钠引起有效血容量不足。同时应进行原发病的治疗，如纠正心力衰竭、解除静脉堵塞或淋巴管堵塞等。急性重症型水中毒发病急，因有脑细胞水肿及颅内压升高，故出现精神及神经系统症状，如精神错乱、神志障碍、定向力丧失、嗜睡、躁动、抽搐、昏迷。治疗水中毒在急性重症型多为医源性，常见于手术后输入大量5％葡萄糖所致。心脏、肾功能不全患者，如输液不当亦可发生，因此应注意预防其发生。水中毒的治疗原则是限制水的入量，尽可能想办法促使水排出。重度水中毒的治疗在重度水中毒时，如出现神志障碍者：输入3％-5％氯化钠溶液，以每小时每公斤体重1～2ml的速度滴入，如尿量已有明显增加，则可停止输入。每输入100ml上述溶液，间隔半小时，观察病人的反应。一般需输入200—300ml。高张盐水的作用是提高细胞外液的晶体渗透压后，使细胞内水外移，进入循环中的水，可自肾脏排出。同时应用排钠利尿剂，如速尿，可加速排出水。若病人已有心脏、肾脏功能不全，应首先用利尿剂，应用高张盐水应慎重，若能口服最好口服氯化钠(食盐)，若不能口服可下胃管，以高张盐水自胃管中缓慢滴人。同时密切观察心脏功能及肺部体征。血液净化治疗。钠的代谢平衡与失调钠的生理功能维持血浆的晶体渗透压血浆晶体渗透压(mmol／L)=2(Na+K)+葡萄糖+尿素当血糖正常、尿素无明显异常时，上式可简化为：血浆晶体渗透压=2Na+10组成体液的缓冲系统维持神经肌肉的应激性神经肌