第六章一般咨询过程

第六章一般咨询过程成长有一个过程，咨询也有一个过程。第一节对咨询过程的认识一、咨询改变的过程——反应釜：我们可以把整个咨询改变比喻为一个反应釜中发生的复杂反应过程。在这个“咨询反应釜”中，人们投进了全部咨询要素：咨询者的理论立场，人格，态度，策略和技术，来访者的经验，认知和情感，行为，人格，等等。Q:这些要素的反应过程如何？它们是怎样最终得到一个反应生成物——当事人的改变的？二、咨询改变过程的特点：1、改变是一个连续的过程——渐进而非跳跃的有规律过程2、改变是整体的改变——不变则已，一变全变三、咨询基本阶段的划分：1、进入与定向阶段；2、问题-个人探索阶段；3、目标与方案探讨阶段；4、行动/转变阶段；5、评估/结束阶段。第二节咨询的基本阶段•了解当事人信息•开始谈话•结构化一、进入与定向阶段——受理面谈/初始会谈/接案（intakeinterview/caseintake）本阶段的具体工作有：耳听、目视、形象感受、思考问题、得出总结了解当事人信息1、了解当事人求助的途径——被动？主动？2、了解当事人的态度和情绪——期望、畏难、抗拒3、了解当事人的预期和反应准备事实上，在初始会谈中除了了解当事人信息外，咨询师应有其提前准备，包括对当事人所求助问题的知识、有无接待经验等。开始谈话1、友好、真诚的欢迎；2、简短的自我介绍；3、尽快引入话题结构化（P147）结构化是咨询师在咨询的开始阶段向当事人说明、解释、交代有关双方在咨询过程中的一些约定、规则和要求，并就当事人与此有关的态度和情绪进行处理的工作。内容和要点：1、咨询关系2、环境3、程序具体操作：治疗协议与记录第二节咨询的基本阶段二、问题-个人探索阶段本阶段的工作任务:1、建立良好的咨访关系2、搜集有关资料3、澄清、理解、界定问题4、协助当事人进行自我探索本阶段的重点1、事实是什么？2、来访者怎样认识这一事实？3、来访者的情绪体验是什么？4、来访者的行为方式如何？5、来访者的环境因素如何？◆来访者的反应特点：比起上一阶段，来访者要放松一些，反应也自如一些。但是在本阶段开始的时候，来访者还很难进行深入的探索，往往还是披着一层刚硬的外壳在互动。随着互动的深入，当事人会逐渐发生变化。可以认为当事人的内部建构从协调、刚硬变得有所松动，有所软化，再变得可以进入新东西，并随着新因素的进入而改变旧格局。变化的标志：☆当事人越来越少用对象化的方式谈论自己和自己的麻烦；☆从谈事情到表达态度和感受；☆从谈过去到谈现在；咨询师的反应要点：☆处理好“问题”和“人”的关系；☆处理好“张”和“驰”的关系；☆处理好“领”和“跟”的关系；☆处理好咨询师“理解当事人”和当事人“自我了解”之间的关系；☆处理好“忘我”和“监控”的关系◆本阶段难点：澄清、理解、界定问题——问题评估（自学教材第七章当事人评估P.157-181）◆问题评估的主要方法：个案法观察法会谈法心理测验目前国际精神医学界较有影响的分类和诊断体系由美国心理治疗协会出版的《精神障碍诊断和统计手册，修订版》(DSM-IV）是心理疾病诊断的参考标准。世界卫生组织（WHO)的《国际疾病分类》第十版（ICD-10)《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第二版心理咨询师培训教材：1.根据有无自知力，有无主动就医行为，是否存在逻辑思维方面的异常症状等，判断是否为精神病。（许又新：病与非病三原则)2．根据求助者表现出的症状，内心痛苦的程度，对社会功能的影响情况，有无泛化和回避以及病程，判断是否属于一般心理问题、严重心理问题、神经症样心理问题。病程：不到三个月为短程；三个月到一年为中程；一年以上为长程精神痛苦程度：轻度者病人自己可以主动摆脱；中度者病人自己摆脱不了，须靠别人的帮助或处境的改变才能摆脱；重度病人几乎完全无法摆脱社会功能：能照常工作学习或者工作学习以及人际交往只有轻微妨碍；中度社会功能受者，工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免；重度社会功能受损害者，完全不能工作学习，不得不休病假或推卸，或某些必要的社会交往完全回避分数解释1．如果总分为3，可以认为不够诊断为神经症；2．如果总分为4—5分为可疑病例，需进一步观察确诊；3．如果总分不小于6分，神经症的诊断是可以成立的；4．需要说明的是，对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。第二节咨询的基本阶段三、目标与方案探讨阶段目标探讨阶段1、对目标的讨论可从寻问来访者的期望开始；2、咨询者要明了现有的干预手段和自己能力的局限；3、咨询目标要协商确定，借此调动来访者的积极性。4、对目标结构中的当前目标要尽可能详细讨论，明确规定，必要时可用备忘形式或表格形式记录下来；5、目标的确定常与行动方案有关，所以可能出现讨论目标时谈及拟议中的行动方案的情况。方案探讨阶段方案探讨就是根据问题性质，程度，来访者个人及其环境条件情况，咨询者的策略和技术储备，结合已确定的咨询和治疗目标，为造成改变，达到目标设计出一个行动方案或行动计划。方案探讨阶段的主要工作任务有以下几项：1、双方根据上述要求，设想出各种可能的方案；2、对这些方案的优劣进行权衡，评估；3、确定一个合适的方案。方案探讨阶段中会遇到的若干基本问题：问题一：应该寻找唯一正确的方案吗？问题二：有必要去探寻那些到头不会采用的方案吗？问题三：评价方案应以什么为标准？问题四：由谁来确定方案？问题五：来访者不愿意接受方案怎么办？问题六：这样选择改变的策略和技术？问题七：是方案的具体性。第二节咨询的基本阶段四、行动/转变阶段基本任务：行动/转变阶段是咨询过程中最有影响力的环节。在这一阶段，咨询者根据目标和方案，以一种或数种治疗理论为指导，通过分析、解释、指导、训练等方式来影响来访者。来访者积极参与这一活动，产生理解、领悟、模仿，学习新的认知方式和行为方式等，向目标方向取得积极的改变。行动/转变阶段的有关问题：1、行动/转变阶段不能使来访者变成一种被动、接受、依赖的角色。2、在以分析、解释形式为主的治疗中,苏格拉底的学习方式是可取的。3、治疗方法的应用也具有试误性。4、要注意实践以及实际生活中的迁移应用情况。5、治疗/行动阶段要经常进行评估。第二节咨询的基本阶段五、评估/结束阶段评估/结束阶段是完整治疗过程的一个重要环节。一是对整个咨询和治疗的结果或进步做一个总结性评估，二是终止咨访关系。按照奥坤的总结，结束可能以以下三种情况之一的方式发生。1、咨访双方都觉得所有咨询目标都已达到，因而结束关系。2、咨询目标尚未达成，有咨询者方面主动提出终止咨询关系。3、来访者提前终止咨询关系。对于上述第一种终止，沃德概括出四项基本工作：评估目标收获处理关系结束的问题为学习的迁移和自我依赖做准备最后一次会谈小结：心理咨询的过程心理咨询的过程可以大体分为初期、中期和后期三个时期。一、心理咨询初期的诸问题1、回避空头的议论；2、回避对来访者的表扬和夸奖；3、回避过早的解释；4、回避早期的诊断；5、回避对他人的辩护和责难；二、心理咨询中期的诸问题抵抗、沉默、移情三、心理咨询后期的诸问题1、结束咨询时可能出现以下状况（1）自我接纳；（2）接纳他人；（3）症状缓和；（4）对将来的志向性增强；（5）能接纳来自他人的评价；（6）对咨询师的客观态度、咨询终结的方法（1）预告法：事先将咨询终结的大致日期告诉来访者。（2）减少次数法：将咨询次数从一周一次逐渐改为两周一次登。（3）一时中断法：中断几个月的咨询之后再继续几次咨询，然后终结咨询。小结——咨询过程的一般模型心理咨询可以作为一个解决问题的过程来看待。它包含了发现问题、分析问题、提出问题、实践和检验假设等过程要素。而且在完成每一阶段的工作任务时，也贯串着问题解决的思维模式。总的咨询过程如下图：从图中还可以看出，每一阶段有两个出口，如果该阶段任务成功完成，就进入下一阶段。如果失败，则转回到更早的阶段。咨询者用这种类似计算机程序模块结构的方式处理和控制咨询过程，能使自己的咨询既富有灵活性，又不致杂乱无章，呈现一种有结构的灵活的面貌。咨询过程的一般模型发现问题、收集资料、理解和定义问题、作出诊断确定咨询目标、形成目标结构探讨并确定一个方案运用各种理论、策略、技术影响并改变来访者评估咨询结果、结束咨询关系随访第三节咨询过程中的其他问题一、咨询过程的深入（一）互动的层次心理咨询的成效在很大程度上取决于当事人深层的改变，这种改变跟咨访双方互动的层次有密切关联，互动层次越深，越可能促进当事人深层信念、体验等的改变。泽诺等将互动分为四个层次：互动层次并不是越深越好，它应该跟咨询关系发展的水平、当时的情境、当事人的状况、咨询师的理论取向相配合。互动的层次“个人与个人”的互动以咨询关系为基点的互动当事人行为模式的互动事实内容的交流互动内容行为关系个人化（二）阻抗（resistance）阻抗是心理咨询过程中伴随的特定现象，同时也是影响心理咨询顺利进行的重要因素。对于阻抗的实质不同的学者有不同的理解。我国学者认为，阻抗是指来访者在心理咨询过程中以公开或隐蔽的方式否定咨询者的分析，拖延、对抗咨询者的要求，从而影响咨询的进展，甚至使得咨询难以顺利进行的一种现象。阻抗对于心理咨询过程具有深刻的影响。阻抗的表现形式要求解决问题的具体办法，回避咨询师深入探索。进行理论交谈或直接辩论，为症状辩护。“不理解”咨询师的解释，装疯卖傻。赘言与反复诉苦，阻止心理咨询师的解释。回避赘言装傻辩护阻抗阻抗产生的原因1、阻抗的产生是由于来访者不愿否定自我与不敢面对困难；2、阻抗的产生是由于来访者不愿放弃各种既得利益，企图以失调的行为掩盖深层的心理冲突；3、阻抗的产生可能是由于来访者对抗咨询或咨询师的各种不同的心理动机。归纳起来：需要满足；缺乏动机、赢得当事人的信任，建立良好的咨询关系；2、正确地进行诊断；3、指出当事人的抗拒，向当事人说明阻抗的真正意义，调动来访者的主动性积极面对阻抗；4、咨询师要解除戒备心理；5、等待并保持耐心。（三）移情与反移情1、定义（1）一般性定义指来访者由于其以往的生活经历和人际关系对咨询师形成的心理反应倾向，通常以前者对后者的无意识的强烈的爱、憎