高血压的全科医学处理原则+案例分析

讲者:XXXX单位:XXXX第十一章章高血压的全科医学处理第XX章第一节概述第二节临床表现第三节诊断与治疗第四节基层管理目录重点难点熟悉了解掌握高血压的定义、分类与危害；导致高血压发生的危险因素；高血压的常见症状和体征；诊断要点；治疗原则、目的与控制目标；生活方式干预的主要内容和措施。高血压诊断评估与分层；药物治疗原则；常用降压药物的使用；基层管理流程、内容与随访要点。高血压流行病学与发生机制；引起继发性高血压的常见疾病与主要临床表现。第一节概述第一节一、血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值血压120～139和（或）80～89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140～159和（或）90～992级高血压（中度）160～179和（或）100～1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90二、流行病学——患病情况21.00%22.00%23.00%24.00%25.00%26.00%27.00%28.00%全国城市农村男性女性患病率管理情况0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%全国城市农村男性女性知晓率200220120.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%全国城市农村男性女性治疗率200220120.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%全国城市农村男性女性控制率200220122002年和2012年中国18岁及以上居民高血压管理情况1.遗传因素高血压具有明显的家族聚集性2.环境因素饮食、精神应激、吸烟、噪音环境3.药物口服避孕药、麻黄碱、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药、甘草等4.体重体重增加与高血压密切相关（一）危险因素原发性高血压是由多因素导致的一种异质性慢性病，主要是遗传因素和环境因素交互作用的结果，个体间病因和发病机制不同。高血压病程长，进展慢，不同阶段的发病机制也有所不同。三、危险因素和发病机制1.激素机制2.肾脏机制3.神经机制4.血管机制5.胰岛素抵抗（二）发病机制第二节临床表现第二节1.大多数高血压病人起病时没有症状，发展缓慢2.常见的症状有头晕、头痛、颈项板紧、心悸、疲劳等3.典型的高血压头痛在血压下降后消失4.较重的症状有视力模糊、鼻出血等5.如果累及靶器官，可出现靶器官损害的相应症状6.继发性高血压还伴有原发病的相应症状一、常见症状1.原发性高血压的阳性体征较少2.初诊高血压病人应至少测量双上肢血压3.重点查体部位主要包括心脏和大血管4.血管杂音听诊的常见部位包括：颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处。5.高血压靶器官损害以并存疾患病人一般有相应的典型体征6.继发性高血压还有原发病相应体征二、体征1.高血压病理生理作用的主要靶器官是心脏和血管。2.常见并发症有脑血管病、冠心病、心力衰竭、高血压肾病、周围血管病、视网膜病变等。其中，我国人群最常见的是脑血管病。3.由于这些疾病原因复杂，因而临床上很少做出高血压并发症的诊断，治疗上按照并存临床疾患进行处理。三、靶器官损害与并发症四、实验室检查与辅助检查项目内容基本项目1.血常规、尿常规2.血生化：空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾，肝功能3.心电图推荐项目4.血浆同型半胱氨酸、餐后2小时血糖、尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）、尿量白蛋白或尿白蛋白/尿肌酐5.24小时动态血压监测、眼底检查、超声心动图、颈动脉超声、肾脏超声、X线胸片、脉搏波传导速度、踝臂指数选择项目6.确诊继发性高血压相关激素水平检查（怀疑继发性高血压的病人）；7.诊断并存疾病或高血压并发症相关实验室检查8.确诊继发性高血压相关影像学检查（怀疑继发性高血压的病人）；9.诊断并存疾病或高血压并发症相关辅助检查第三节诊断和治疗第三节1.在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。2.病人既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也诊断为高血压。3.目前高血压诊断主要依据诊室血压值，测量病人在安静休息状况下、坐位时上臂肱动脉部位血压。通常右侧大于左侧，两者相差10～20mmHg。4.为排除白大衣高血压和发现隐蔽性高血压，在诊室测量血压的同时，应同时积极进行家庭血压测量和24小时动态血压监测。如果家庭自测血压收缩压≥135mmHg和（或）舒张压≥85mmHg和24小时动态血压监测24小时血压平均值收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg、白天血压平均值收缩压≥135mmHg和（或）舒张压≥85mmHg，夜间血压平均值收缩压≥120mmHg和（或）舒张压≥70mmHg，应进一步评估血压水平。（一）诊断要点一、诊断与鉴别诊断5.若诊断高血压，应进一步将高血压分为1级、2级和3级。6.在基层医疗机构接诊的初诊高血压病人，应首先判断是否需要紧急处理后转诊。7.若诊断高血压，必须鉴别是原发性高血压还是继发性高血压。8.若病人血压短时间内严重升高［通常收缩压大于180mmHg和（或）舒张压大于120mmHg］，伴发或不伴发进行性靶器官损害，需要考虑高血压急症或高血压亚急症的可能性大。9.若诊断高血压，应对高血压病人进行心血管危险分层，以指导治疗和判断预后。（二）诊断评估心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1～2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床合并症或合并糖尿病很高危很高危很高危（三）鉴别诊断疾病引起继发性高血压常见疾病的主要临床表现1.慢性肾脏病蛋白尿、血尿和贫血，或有肾脏疾病史2.原发性醛固酮增多症高血压伴低血钾，可出现肢体肌无力、周期性麻痹、烦渴和多尿。3.肾动脉狭窄高血压进展迅速或突然加重，上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音4.嗜铬细胞瘤典型表现为阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、多汗、皮肤苍白等5.皮质醇增多症向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等6.主动脉缩窄上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可听到动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。诊断高血压后，必须鉴别是原发性高血压还是继发性。二、治疗（一）原则高血压治疗的主要原则是达标、平稳和综合管理。（二）目的旨在减少心脑血管疾病等并发症的发生率、致残率和死亡率，提高生活质量。（三）目标1.对于一般成年高血压病人，建议血压控制目标＜140/90mmHg；2.对于≥65岁老年高血压病人，建议血压控制目标＜150/90mmHg，如能够耐受则可降低至140/90mmHg以下。（四）主要治疗措施1.治疗性生活方式干预2.药物治疗3.多重心血管危险因素综合控制1.生活方式干预（1）控制体重（2）DASH饮食（3）减少钠盐摄入（4）对无禁忌证者补钾（5）适量增加身体活动（6）对饮酒者减少酒精摄入2.药物治疗（1）利尿剂（2）钙通道阻滞剂（CCB）（3）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)（4）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)（5）受体阻滞剂（6）固定复方制剂（7）其他降压药3.多重心血管危险因素综合控制（1）血压管理（2）血糖管理（3）血脂管理（4）体重管理（5）心率管理……第四节基层管理第四节基层管理内容与要点（一）筛查（二）诊断评估（三）治疗（四）转诊（五）长期随访管理筛查1.普通人群高血压筛查对于健康成年人，应每2年至少测量1次血压，最好每年测量1次。2.易患人群高血压筛查一般要求易患人群每半年测量血压1次。转诊转诊标准1.二级及以上医院高血压病人转诊基层医疗机构标准二级及以上医院就诊的原发性高血压病人，一经诊断明确，治疗方案确定，病情稳定，应转至基层医疗卫生机构进行长期治疗和随访管理。2.基层医疗机构转出至二级及以上医院的标准对于在基层医疗机构就诊的起病急、症状重、怀疑继发性高血压、多种药物无法控制的难治性高血压病人，以及妊娠和哺乳期女性高血压病人应及时转诊至上级医院进一步诊疗。转诊2～4周内，基层医务人员应主动随访。（1）对于基层初诊的高血压病人，如有以下情况之一者应向上级医院转诊：①血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；②怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况；③妊娠和哺乳期女性；④怀疑继发性高血压；⑤因诊断需要到上级医院进一步检查。（2）对于基层随访的高血压病人，如有以下情况之一者应向上级医院转诊：①至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；②血压明显波动并难以控制；③服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；④随访过程中发现严重临床疾患或心、脑、肾损害而难以处理；⑤随访过程中出现其他严重临床疾病或难以处理的临床情况。（3）基层需要呼叫急救车转诊的严重临床情况：①意识丧失或模糊；②血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪；③血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；④血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧；⑤胸闷、胸痛持续至少10min，伴大汗，心电图示至少两个导联ST段抬高，应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠状动脉介入治疗；⑥其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。长期随访管理内容实施要点一级管理二级管理管理对象血压已达标病人血压未达标病人随访频率3个月一次2～4周一次生活方式干预生活方式评估及建议生活方式评估及建议药物治疗了解服药情况，询问药物不良反应，必要时调整治疗了解服药情况，询问药物不良反应，调整治疗方案临床情况处理询问症状，重点查体（血压、心率、心律，超重肥胖者监测体重及腰围）询问症状，重点查体（血压、心率、心律，超重肥胖者监测体重及腰围）血压水平评估1.根据病人家庭血压监测和诊室测量结果2.嘱病人就诊前每周测量一天11.根据病人家庭血压监测和诊室测量结果2.嘱病人就诊前每天测量，连续七天2个体化健康咨询每次随访每次随访转诊必要时必要时随访记录1.每次随访2.更新健康档案与病人健康问题列表1.每次随访2.更新健康档案与病人健康问题列表其他诊断评估检查根据血糖管理、血脂管理、体重管理、靶器官损害评估、并发症与并存疾病情况，酌情进行高血压是我国患病率较高的慢性疾病，其严重并发症如脑卒中、心力衰竭、肾脏疾病等致残致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重负担。然而，高血压可控可防。防控高血压是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。基层医疗卫生机构是高血压综合防治的主战场，全科医生是高血压病人管理的主力军。通过本章学习，旨在使医学生掌握高血压定义、分类与危害；导致高血压发生的危险因素；高血压的常见症状和体征；诊断要点、治疗原则、目的与控制目标；生活方式干预的主要内容和措施。熟悉高血压诊断评估与分层；药物治疗原则、常用降压药物的使用以及基层管理流程、内容与随访要点。了解高血压流行病学与发生机制，引起继发性高血压主要疾病的临床表现。本章小结理论与实践结合--案例分析现病史、既往史、家族史王女士，54岁，因头痛2小时就诊于某社区卫生服务中心。病人自诉2小时前在工作中与同事发生口角，之后自觉头痛，持续性胀痛、枕部为著，伴有头昏、恶心、心悸、烦躁、多汗。病来无视物模糊、无呕吐，无言语与肢体障碍，二便无异常。既往史：否认传染病、慢性病史。家族史：父亲及哥哥有高血压病史，母亲有高血压、2型糖尿病、冠心病病史。体格检查左上肢血压188/126mmHg，右上肢血压200/133mmHg；双肺呼吸音清；心率110次/分，律齐，心脏听诊无杂音；颈部、腹部血管听诊无杂音；腹软无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿；腰围90cn。初步诊断临床思路：1.中年女性，父母均有高血压病史，腹型肥胖，为高血压危险人群；2.在一定诱因下，短时间内出现血压升高，并出现头痛、头昏、恶心、心悸、烦躁、多汗和心率加快；3.该患者无高血压靶器官损害的经典临床表现，病人出现恶心、