严重腹部闭合性损伤的急诊急救

严重腹部闭合性损伤救治策略及进展北京丰台医院普外科樊有炜随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，已成为一个不容忽视的全球性问题，直接威胁着人类，已成为“世界的第一公害”、“发达社会的疾病”、“最常见、最广泛存在的社会灾害”。严重的创伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢救和治疗这些严重创伤，是医学研究的一个重要课题。今天我们只探讨严重腹部闭合性损伤的急诊急救腹部闭合性损伤在临床上很常见，常发生于生产、交通和生活事故中，多由钝性暴力直接作用于腹部所致。严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及重要脏器受到严重创伤，出现腹腔内大出血和内脏破裂。此时患者易因为肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。OR易因为肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。如不及时有效地进行处理,可造成严重的后果。严重腹部闭合伤的临床特点（1）1、伤情重，难定性可同时伤及腹腔一个或多个脏器，可同时存在实质性脏器和空腔脏器的损伤。由于不少症状体征是共有的，相互重叠，往往伤情重且难以定性，有时须经手术探查才能确诊。2、休克多，变化快休克约占50～70%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若同时合并有颅腔、胸腔损伤时，伤情可明显加重，且50～90%有低氧血症。严重腹部闭合伤的临床特点（2）3、应激反应重严重腹部创伤后，由于神经-内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱，影响预后。4、感染发生率高创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过腹腔污染、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。严重腹部闭合伤的临床特点（3）5、多发伤比例增加，病情复杂：严重腹部伤往往是交通事故或较大外力所致，故常伴有其他部位脏器组织的严重伤，如；颅脑外伤、胸腔脏器损伤、多发骨折等。多发伤的存在容易掩盖腹部伤情，转移了医患双方对腹部的注意力，使确定诊断增加难度，影响救治及预后。腹部闭合损伤的早期诊断伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做好抢救。需要做特殊检查的，其必备条件为：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。要改变诊疗模式，由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗诊断手段上，应用超声、x线、螺旋CT等现代影像学技术检查腹部外伤在显示脏器损伤的部位、程度、出血量和相邻脏器的损伤方面很有意义，对临床治疗方案的选择有特别重要的指导价值，为实施合理的手术方案提供可信的依据。但切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做腹部螺旋CT等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。影响腹部闭合伤早期诊断的因素（1）1、影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性”即早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，24-28小时方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。影响腹部闭合损伤早期诊断的因素（2）2、多发伤、复合伤的存在多发伤、复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识障碍，掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方的注重力；缺乏经验的大夫检查诊断时有可能满足已明确的诊断。在腹部探查性诊断和治疗时，满足某些已发现的脏器损伤，忽略其它脏器的具体探查。3、医源性因素医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依靠检查结果，或在观察病情变化过程中存在侥幸心理未根据需要作再次检查，均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。腹部闭合性损伤的急救其中建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。伤情严重时应留置尿管。既可排泄代谢产物；又能监测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。而建立静脉通道是补液扩容抗休克的必备。是液体、血液、各种药物和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但要求做到：牢固、通畅、清洁。首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。影响急救成功的因素1）腹部受伤的脏器越重要、伤情越严重，成功率越低，特别是还伴有颅脑、胸腔脏器严重损伤者；2）抢救措施实施越早、越完善其抢救成功率越大，若远离急救中心或长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。3）伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低，且心脏停跳的时间越长，效果越差。多发伤的处理策略（1）一个中心就是紧紧围绕以以解除和处理好危及生命的原发伤为中心，这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治“本”之举、治“源”之策；只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。“坚持一个中心（关键）、确保二个重点（基础）、落实三个环节（条件）”。多发伤的处理策略（2）确保两个重点就是要确保微循环的改善和休克的纠正；确保合理的氧供应。休克是严重腹部伤早期致死的主要原因之一。可因其损伤脏器多、脏器破坏严重、大血管损伤等情况，休克发生率居高不下。伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率达80%。补液扩容抗休克是一种重要方法，对无手术指征的伤员来说，起到扭转逆境的积极治疗作用；对有强烈手术指征、需要手术治疗的伤员来说，起到改善内环境、打好基础、为手术创造良好条件的辅助作用，虽非治“本”之举但是必不可少。严重的腹部外伤，常因为有休克和贫血，直接影响到氧的输送和利用，特别是合并有严重胸部外伤时，低氧血症在所难免。缺氧将细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。多发伤的处理策略（3）要落实好各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防三个环节。大量的资料表明，严重多发伤的产生的损伤效应不是1+1=2的算术效应，而是成倍增加的几何效应。它涉及多个脏器功能、引起全身的应激反应、神经内分泌代谢障碍等，因此应利用ICU对各重要脏器实行全方位监控和治疗。集中了先进的监测设备和训练有素的专业人员，可对病人实施24小时的监护和处置。在维护、协调循环呼吸、内环境稳定、水电解质纠正、严重感染的控制和营养支持等方面，可在最短时间内高质量高效率完成任务。营养支持这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧在胃肠道的损害发生最早最严重。复苏后，即使生命体征恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显不足，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，导致细菌易位及肠源性感染。同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况逐步过渡到EN。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的。创伤造成的肠破裂污染、受损组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须重视的问题。应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质。腹部闭合性损伤的救治原则严重腹部闭合性损伤危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在伤后数小时死亡。因此抓住这一时间是抢救成功的关键。其抢救措施主要是:（1）针对休克大出血，应快速扩容，立即建立2条静脉通路。（2）抓住手术时机，及时剖腹探查，这是救治成功的关键环节。（3）及时处理危及生命的腹外合并伤（如胸腔闭式引流、骨折固定等）。（4）统一指挥抢救，一个严重创伤往往需要多人进行救治，必需有一个权威人士指导，抢救工作才能有条不紊的进行，取得最佳的疗效。腹部闭合性损伤的救治程序救治中要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具体情况进行处置。（1）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情要有全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。（2）腹部损伤休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破裂导致大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应在抗休克的同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更不要频繁搬动患者去做辅助检查，这样不但对诊断无补，反而会加重病情，延误最佳抢救时机。（3）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理腹腔的原则进行。腹部闭合性损伤的探查指征①腹穿有积血，置管引流≥250ml/h，且持续数小时不减；②有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；③腹腔损伤后HCT、Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；④排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克；⑤短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；⑥出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；⑦B超或CT显示有肝脾实质性破裂。腹部闭合性损伤手术注意事项（1）应尽量选择对循环、呼吸影响较小的麻醉，且有利于心肺复苏（如气管插管全麻）。（2）切口要大，除非术前已明确诊断，我们常规选用右侧探查切口。（3）处理果断。由于患者病情危重，手术方法宁简勿繁，尽量缩短手术时间;力求做到简单、迅速、安全，抓住出血这一主要矛盾。（4）严重腹部损伤直接危及生命主要是实质脏器和血管破裂出血，因此决不能见损伤就处理，以免影响更严重的损伤的处理，应遵循先止血，后修补的原则。（5）放置有效引流。根据损伤脏器实行手术方式及腹腔污染程度，选择放置部位、数量，有利于腹腔残留液及炎性渗出液的清除，为控制腹膜炎，防止腹腔脓肿形成的重要手段。腹内脏器损伤的处理要点（1）1、脾脏：在腹部闭合性损伤中脾脏损伤最多见。脾破裂属急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策倾刻之中，其治疗最重要原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。近年强调脾脏的免疫功能提出手术难度较切脾术大的保脾术，所需时间较长。因此，不能过分强调保脾手术。若病情不稳定，破裂严重或合并其他严重损伤，应果断地行脾切除术。一味追求保脾而拖延了手术时间，必然增加创伤、导致严重后果，甚至危及生命。建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下。腹内脏器损伤的处理要点（2）2、肝脏：严重肝破裂均须在积极抗休克处理的同时进行手术治疗，术中应尽快查明损伤程度，以最快速度采取确实有效的措施。(1)缝合修补：对于规则的裂伤，单纯缝合修补即可。需要注意的是，伤口边缘有挫伤失活组织，应先予以清除，缝针要贯穿裂口底部，免留死腔，否则术后引起肝内血肿，影响恢复,严重者血肿感染化脓，或再次大出血。(2)不规则肝切除：肝破裂严重无法修补，出血不止，作不规则肝切除是较好的抢救措施，能节省时间且止血效果确切。(3)堵塞止血法:适用于肝后下腔静脉、肝静脉破裂出血及肝碎裂严重的肝破裂，其目的是既控制原发伤造成的严重后果，又控制长时间手术及麻醉本身带来的损伤，争分夺秒，为救治赢得时间。腹内脏器损伤的处理要点（3）3