方剂学温里剂专题知识讲座

二、适应证及治法寒在经脉寒在脏腑肺气虚寒心阳虚损中焦虚寒肝经虚寒肾阳不足心肾阳虚温经散寒温肺散寒温补心阳温中祛寒温肝散寒温补肾阳回阳救逆外寒直中寒从中生里寒证1温中祛寒：用于中焦虚寒证。2回阳救逆：用于阳衰阴盛证（亡阳证）3温经散寒：用于寒凝经脉证。三、分类1辨清病位、真假；2三因制宜（因人、因时、因地制宜）；3拒药处理：热药冷服或反佐配伍。四、使用注意辨三因制宜拒药处理第一节温中祛寒阳虚失温脾失健运温中祛寒药干姜、吴茱萸益气健脾药人参、白术一、适用证：中焦虚寒证中焦虚寒二、现代药理研究温中祛寒方能促进和加强胃肠道的消化吸收功能，间接地补充热量，人体机能不足的状况，可适应于人体功能减弱，特别是消化系统的减弱，消化吸收发生障碍，能量代谢降低，热量不足的病证。理中丸《伤寒论》－中焦虚寒的基础方。干姜人参白术甘草理中丸组成干姜人参白术炙甘草主治中焦虚寒证典型证兼变证吐利冷痛出血小儿慢惊胸痹病后多唾理中丸－－治法与方解补气健脾温中祛寒干姜人参白术甘草君臣佐使温中祛寒益气健脾健脾、燥湿补中、调药内生之寒温必兼补温补并行，以温为主加减变化及附方：（1）阳虚甚：肢冷、下利清谷加附子、肉桂附子理中汤、桂附理中汤胃不纳谷：不思饮食加山楂、麦芽、神曲楂曲理中汤(2)纳运升降失常脾不升清：腹泻加山药、升麻、诃子、茯苓胃不降浊：呕吐加砂仁、半夏砂半理中汤脾不运湿，湿聚为痰：兼咳嗽吐痰加茯苓、半夏理中化痰丸（3）阳虚寒凝，气机阻滞：脘腹胀满＋枳实、茯苓（枳实理中汤）（4）出血：吐血、便血＋黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤）月经延长、漏下＋艾叶、益母草（固本止崩汤）（5）唾涎沫：＋益智仁、山药（6）兼风寒表证：+桂枝（桂枝人参汤）使用注意：•湿热内蕴中焦或阴虚者禁用。方歌：理中丸主温中阳，人参甘草术干姜。小建中汤《伤寒论》——滋养强壮剂——“甘温除热法”之代表方甘温除热法：以甘温滋补治“内伤发热”之法（人参、黄芪、炙甘草、饴糖、当归……）。•主治：1、虚劳里急腹痛（慢性虚寒性腹痛），伴见喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦。病机：中焦虚寒+肝脾不和2、虚劳发热等虚劳诸证。伴见咽干口燥，手足烦热，腹痛喜温喜按，面色无华。小建中汤－－病机及证候分析肝脾不和中焦虚寒阳虚寒凝土虚木乘化源匮乏阴血不足血虚失荣阴虚内热腹中拘急疼痛，喜温喜按舌淡，脉细弦心悸，面色无华心烦，手足烦热咽干口燥桂枝芍药生姜大枣甘草•组成：桂枝汤倍芍药加饴糖。•功用：温中补虚，和里缓急•方解：君饴糖——温中补虚，和里缓急；臣芍药——1、养阴柔肝；2、+饴糖，酸甘化阴。桂枝——1、温助中阳；2、+饴糖，辛甘化阳。佐使甘草（炙）－甘温益气生姜、大枣－健脾益胃，调和营卫配伍特点：以温养补虚、缓急止痛为主，寓酸甘化阴、辛甘化阳之意，气血并补，阴阳并调。注意：重用饴糖（100g），芍药（30g）、桂枝、炙草亦不得少于15g。随证加减：1、寒甚加干姜2、气滞加木香3、便溏加白术4、虚甚加人参、黄芪、当归。使用注意：1.呕吐及中满者不宜使用。2.阴虚内热之胃脘疼痛者忌用。比较：理中汤小建中汤温中祛寒：以干姜为君，重在温中祛寒，以治寒为主；：以饴糖为君，重用芍药，重在温中补虚，缓急止痛。以治虚为主。•附：1、黄芪建中汤（小建中+黄芪）——侧重于甘温益气——阴阳气血俱虚•2、当归建中汤（小建中+当归四两）——偏于和血止痛——主产后虚羸腹痛。•3、大建中汤（蜀椒、干姜、人参、饴糖）——补虚散寒力峻，兼降逆止呕——中阳衰弱，阴寒内盛之脘腹剧痛证方歌：大建中汤蜀椒姜，配以参饴建中阳，脘腹剧痛有头足，呕不能食此方良。吴茱萸汤《伤寒论》－肝胃虚寒、浊阴上逆的常用方。吴茱萸汤－－病机及证候分析浊阴上逆肝胃虚寒阳虚失温畏寒肢冷，甚则四逆胃气上逆食谷欲呕寒凝气滞胃脘痛，喜温喜按浊阴随胃气上逆干呕吐涎沬阻于胸膈胸膈满闷浊阴循肝经上犯巅顶头痛阳虚失化水湿停聚脾不升清下利舌、脉舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟辨证要点：巅顶头痛，夜半转剧，天明渐减，痛时欲吐，四肢欠温，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脉弦迟。食后欲呕，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟。吴茱萸人参大枣生姜吴茱萸汤－－治法与方义分析降逆止呕温肝暖胃君吴茱萸温胃暖肝行气止痛降逆止呕臣生姜人参佐大枣温胃祛寒降逆止呕宣散水气益气健脾温中与降逆并施，寓补益于温降之中随证加减：1、呕吐甚者加半夏、陈皮、砂仁。2、痛剧者加川芎。3、虚寒重者加干姜、小茴香。使用注意：胃热呕吐、阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛均禁用。•方歌：吴茱萸汤重用姜，人参大枣共煎尝，厥阴头痛胃寒呕，温中补虚降逆良。（人早江无鱼：人枣姜吴萸）第二节回阳救逆阳衰病位：心肾特征：四逆+神衰欲寐、脉微温里回阳：附子、干姜益气固脱：人参、甘草心肾阳虚治法现代药理研究回阳救逆剂能增强心脏功能，反射性兴奋血管运动中枢及交感神经，使血压上升，改善循环功能，可适用于循环衰竭的四肢冰冷、恶寒等象。四逆汤《伤寒论》－回阳救逆的基础方。四逆汤－－病机及证候分析心肾阳衰厥证阳衰失温四肢厥逆恶寒倦卧心阳衰微，神失所养神衰欲寐肾虚及脾，火不生土下利清谷寒凝气滞升降失常呕吐，腹中冷痛舌、脉舌淡苔白，脉微细•证治要点：四肢厥逆，神疲欲寐，舌淡苔白，脉微细。附子炙甘草干姜四逆汤－－治法与方解回阳救逆君附子温壮元阳回阳救逆臣干姜温中祛寒助阳通脉佐甘草益气补中缓和姜、附之辛烈调和药性，使作用持久四逆汤配伍特点：心脾肾兼顾以峻温心肾为主；温阳与补气结合而使先后天互生。注意：附子一定要先煎。报道：+白术、桂枝——顽固性寒痹证；+怀牛膝——足跟痛（昼轻夜重）。使用注意1、本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。2、真热假寒忌用。3、服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。•方歌：四逆汤草附姜，回阳救逆第一方。附方：1、通脉四逆汤组成：四逆汤倍干姜，附子适当加量。功用：破阴回阳，通达内外。主治：心肾阳虚，阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者。若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，加猪胆汁半合，名通脉四逆加猪胆汁汤。2、四逆加人参汤组成：四逆汤加人参功用：回阳救逆，益气固脱。主治：心肾阳虚，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。3、白通汤组成：葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生）功用：破阴回阳，贯通上下。主治：心肾阳虚，阴盛戴阳证。手足厥逆，下利脉微，面赤者。若“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁一合，人尿五合，名白通加猪胆汁汤。4、参附汤组成：人参四钱附子炮三钱，用水煎服，阳气脱陷者，倍用之。功用：益气回阳救脱。主治：阳气暴脱证。四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。第三节温经散寒寒邪直中素体正虚寒滞经脉－－血脉不利阳气不足阴血亏虚辛温散寒：桂枝活血通脉：川芎、红花温里助阳：肉桂、细辛滋阴养血：当归、芍药熟地当归四逆汤《伤寒论》当归四逆汤－－病机及证候分析寒邪直中损伤阳气阳气不足阴血不足阳虚失温手足厥寒舌淡苔白→痛证脉细欲绝或沉细寒滞血脉→血行不畅→无以盈脉→•证治要点：手足厥寒，肢体疼痛，舌淡苔白，脉细欲绝。当归四逆汤当归桂枝芍药细辛甘草通草片大枣桂枝汤-姜+细、木、当当归四逆汤－－治法与方义分析养血通脉温经散寒当归桂枝细辛臣白芍通草通利血脉制桂、辛之温燥温经散寒温助阳气滋阴养血、缓急止痛甘草养血、活血君佐大枣佐使益气健脾养血调和诸药当归四逆汤配伍特点：阴阳并调，散寒为主；温中寓补，补中寓通。当归四逆汤－－应用范围1、经脉受寒，血脉不利，不通则痛－－痛证胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参头痛：加川芎、玄胡腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊当归四逆汤－－应用范围2、寒滞经脉，血脉不利，血行不畅－－肢冷、肌肤紫黯冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤紫斑肢寒（雷诺氏病）：重用白芍，加丹参、川芎、附子当归四逆汤－－应用范围3、厥阴肝经痛证的主方痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附疝痛：加台乌、小茴香前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿四逆散、四逆汤、当归四逆汤比较四逆散四逆汤当归四逆汤病机阳郁厥逆肾阳虚衰阴寒内盛血虚寒厥主治证手指微温或冷在肢端，不过腕踝，身热，脉弦四肢厥逆，冷过肘膝，并见一身虚寒之象手足厥冷，范围小，指掌到肘踝不温，以肢体疼痛为主，舌淡脉细治法透邪解郁疏肝理气温脾肾阳气回阳救逆温经散寒养血通脉组成柴胡枳实白芍甘草附子干姜甘草桂枝汤－生姜，倍大枣加当归、通草、细辛•主治：血痹证。（多发性末梢N炎）•病机：气血不足，寒侵血脉，血脉涩滞不畅，肌肤失养。•辨证要点：肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。黄芪桂枝五物汤附方：•功用：益气养血，驱风调营，温经通脉。•组成：桂枝汤-草，倍姜，+黄芪。——“阴证疮疡”之代表方主治：阴证痈疡的初期。病机：阳虚血弱，寒湿凝滞肌肉、筋骨关节等部位。阳和汤阴疽特征：肿、痛（漫肿无边，痠痛无热）伴见症：口不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细病势：三难未成脓难消已成脓难溃溃后难敛口证治要点：患处漫肿无头，皮色不变，痠痛无热。熟地肉桂麻黄鹿角胶白芥子生甘草功用：温阳补血，散寒通滞方解：君熟地（重）——滋补阴血；鹿角胶——补肾助阳。臣姜炭、肉桂——温通血脉。佐麻黄（轻）——发越阳气，使阳气速达肌表经络；白芥子——化痰通络；使甘草－解毒，调药。•配伍特点：温阳与养血并用，祛痰与通络相伍。阳和汤－－临床应用1、用量特点：熟地重用，麻黄轻用。2、使用注意：阳证疮疡，或阴虚有热，或疽已溃破禁用。3、随证加减：兼气虚者，加参芪；阴寒重者，加附子，肉桂改桂枝。病案分析•患者，男，44岁。脘腹拘急时痛，喜温喜按3年余，面色无华，神疲乏力，心悸气短，手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉弦细。•辨证：中焦虚寒，肝脾失和•治法：温中补虚，缓急止痛•处方：小建中汤思考题1、理中丸与小建中汤均治中焦虚寒证，两方的区别是什么？2、吴茱萸汤与理中丸的功用、主治的异同？3、四逆汤、四逆散、当归四逆汤均治“四逆”，其证治方药有何不同？4、甘草在四逆汤中的配伍意义是什么？5、试述阳和汤的功用、主治及配伍意义。