糖尿病与营养.

糖尿病与营养王露人体血糖的调节血糖内稳态调节定义因胰岛素绝对或相对分泌不足，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质等代谢紊乱；特征为血糖过高及糖尿，临床上出现多饮、多食、多尿、疲乏、消瘦等症候群，严重时可发生酮症酸中毒，甚至昏迷。IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖代谢分类WHO1999（mmol/L）FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.0≥7.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖尿病分型•胰岛素依赖型糖尿病（1型）•非胰岛素依赖型糖尿病（2型）•其他类型（继发性糖尿病）胰岛素分泌不足，血糖波动大，需终身使用胰岛素治疗。多见于儿童及青少年胰岛素分泌相对不足，患者大多肥胖、胰岛素抵抗。多见于成人，近年来有发病年龄年轻化趋势多由胰腺自身疾病或其他内分泌改变引起。多见妊娠期、糖皮质激素性、胰腺炎等诊断糖尿病的诊断标准注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT*只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L(220mg/dl)；IGT：2小时≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且12.2mmol/L(220mg/dl)静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)*糖尿病1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖≥11.1(200)）或2）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0(126)或3）葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断代谢综合征•以中心性肥胖为基本条件（根据腰围判断），合并以下4项指标中任意2项：①TG150mg/dl（1.7mmol/L），或已接受相应治疗；②高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低：男性40mg/dl（0.9mmol/L），女性50mg/dl（1.1mmol/L），或已接受相应治疗；③血压升高：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压；④空腹血糖升高：空腹血糖≥100mg/dl（5.6mmol/L），或已接受相应治疗或此前已诊断2型糖尿病；若空腹血糖≥100mg/dl（5.6mmol/L），为明确有无糖尿病，则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必需。2型糖尿病的危险因素糖尿病高危人群的筛查1.有糖调节受损史；2.年龄≥40岁；3.超重、肥胖（BMI≥24），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；4.2型糖尿病者的一级亲属；5.高危种族；6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；7.高血压（血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗；8.血脂异常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200mg/（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；9.心脑血管疾病患者，静坐生活方式；10.有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；11.BMI≥30kg/m2的PCOS患者；12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。如果筛查结果正常，3年后重复检查。糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5-10%的IGT患者进展为2型糖尿病。筛查方法和糖尿病的管理•推荐采用OGTT筛查，进行OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。•五驾马车------饮食、运动、药物、教育、自我血糖监测、糖尿病典型症状多饮多食多尿体重减轻.糖尿病典型症状的原因•多尿----因血糖超过肾糖阈，大量葡萄糖从尿中排出，造成高渗性利尿•多饮----由于多尿引起口渴多饮，两者恶性循环，易造成电解质紊乱•多食----血糖升高刺激胰岛素分泌，患者饥饿感增加，造成多食•体重减轻---肝糖原、肌糖原分解旺盛、糖异生增加，血糖上升更高，从尿中排出更多，大量糖原、蛋白质消耗造成患者体重减轻糖尿病全身其他症状•腰酸、四肢酸痛•手足蚁爬感、麻木•视力减弱•高脂血症•妇女外阴瘙痒、月经失调•男性阳痿•儿童遗尿注意：1.轻型患者开始时无症状2.重症患者会出现心脏、肾脏、神经系统及视网膜病变3.所有患者在应激状态下都可发生酮症酸中毒4.治疗过程中血糖不稳定者易发低血糖糖尿病并发症高血糖与低血糖的表现饮食控制运动疗法药物治疗教育及心理治疗自我监测第一驾马车第二驾马车第三驾马车第四驾马车第五驾马车五驾马车综合治疗模式糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的治疗中国2型糖尿病的控制目标目标值血糖（mmol/L）*空腹非空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/l）男性女性1.0(40mg/dl）1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病合并冠心病2.6（100mg/dl）1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150饮食治疗•饮食治疗对于任何类型的糖尿病都是行之有效的、最基本的治疗措施。•中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）饮食治疗目的•通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，达到全面代谢控制•满足一般和特殊生理状态需要•达到或维持成人的理想体重，保证充沛的体力•确保儿童、青少年正常的生长发育•满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要•有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生•通过合理的饮食改善整体的健康状况人体每天的能量消耗饮食治疗原则•合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜•平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物–放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物–限制脂肪摄入量–适量选择优质蛋白质–增加膳食纤维摄入–增加维生素、矿物质摄入•提倡少食多餐，定时定量进餐饮食治疗原则•合理控制总热能合理控制总热能是糖尿病营养治疗首要原则能量的供给根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、劳动强度、活动量大小以及有无并发症来确定。劳动强度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天卧床休息20-2515-2015轻度体力劳动者3525-3020-25中度体力劳动者403530重度体力劳动者40-454035饮食治疗原则•平衡膳食1.任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全2.食物品种多样化是获得全面营养的必要条件应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；勿挑食，勿偏食每日应摄入五大类食品：谷薯类、菜果类、奶豆类、肉蛋类和油脂类饮食治疗原则•谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素•菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维•奶豆类：牛奶、豆浆，主要提供钙•肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素•油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能饮食治疗原则•放宽对主食的限制，减少单糖•主食类食品以碳水化合物为主•碳水化合物糖分为单糖、双糖和糖醇•单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；•双糖主要指蔗糖、乳糖等；•糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质–淀粉为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源•碳水化合物提供的热能占每日总热能的55～65%饮食治疗原则•足量优质蛋白质•肝肾功能良好者，每日膳食中蛋白质提供的热量可占总热量的15-18%，其中优质蛋白占1/3以上。•如有肾功能不全者，具体根据肾功能损害程度而定，一般按0.6-0.8Kg体重/d供给，其中优质蛋白占50%。饮食治疗原则•限制脂肪摄入•脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用•看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮•看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包•过多摄入脂肪•与心、脑血管疾病发生有关•可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高•脂肪提供的热量应占总热量的20-30%•PUFA10%SFA7-10%MUFA提供剩余热量•胆固醇摄入量300mg/dl饮食治疗原则•增加维生素、矿物质的摄入•B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜•维生素C：新鲜蔬菜、水果•钙质：牛奶、豆制品、海产品•钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应5g/天•铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、粗粮中较多•锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、红肉中饮食治疗原则•适量增加膳食纤维摄入•膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量•膳食纤维可分为–可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物–不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等•膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感•应增加每日膳食纤维的摄入：每日25-30g饮食治疗原则•多饮水，限制饮酒•不要限制饮水，适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释•限制饮酒–酒中含的酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，不含其它营养素，并增加肝脏负担–空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时–如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒–避免空腹饮酒饮食治疗原则•坚持定时定量进餐，提倡少食多餐•少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖•建议每日至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可预防低血糖发生•定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大成功的饮食治疗•平衡饮食、运动及药物治疗•始终如一地控制总热能•尽其所能享受生活的乐趣•与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持•医生、营养师、护士、患者、家属携手共进具体计算步骤•确定总能量•确定三大营养素所占供热比•计算每日三大营养素的供给量•确定餐次分配比例•计算每餐三大营养素的供给量•具体配餐，并制定食谱计算方法食物交换份法•食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的（90Kcal）。•食物交换份的好处–易于达到膳食平衡–便于了解和控制总热能–做到食品多样化–利于灵活掌握不同热量糖尿病饮食食物分配表热量交换谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类千卡份量份量份量份量份量份1400162008500115032501.52勺216001825010500115032501.52勺218002030012500115032501.52勺2安排各餐次•定时定量常用餐次及热能分配（%）临床体征早餐加餐午餐加餐晚餐加餐不用药病情稳定者20(1/5)40(2/5)40(2/5)33(1/3)33(1/3)33(1/3)用胰岛素病情稳定者20(1/5)40(2/5)30(2/5)10用胰岛素病情多变者(1型,脆型)20(1/5)1020103010(2/5)(2/5)(2/5)谷薯类举例蔬菜举例水果举例豆制品举例奶类举例肉蛋类举例油脂举例饮食注意事项•称重治疗膳食•禁止加糖•饮食禁忌：甜食、干果可用代糖，食用土豆、山芋、芋艿、荸荠、慈姑、藕、南瓜等含淀粉量较大的蔬菜，必须减少主食摄入量。•不可随意加量•终生控制饮食•限制高脂、高胆固醇食物•限制水果：视血糖控制状况而定•坚持锻炼：有酮体时不可运动，不可空腹运动•增加膳食纤维•烹调选用植物油饮食注意事项•糖尿病饮食治疗不是饥饿疗法，糖尿病饮食首先是平衡膳食，饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻。多吃低热量