事故致因理论

事故致因理论安全工程教研室李涛1.掌握基本概念：事故、安全、危险有害因素等；2.了解事故的分类，危险有害因素的分类。3.了解和掌握各个事故致因理论的基本观点和内容；4.练习应用事故致因理论分析事故。目的要求：主要内容：1.基本概念2.事故致因理论事故的定义与分类相关概念事故致因因素分类事故致因理论的发展重要的事故致因理论事故的定义意外的变故或灾祸。——《辞海》导致人员伤亡或职业病，设备、社会财富损失、损坏或环境破坏的不希望发生的单个或一系列事件。——原国家经贸委2001年12月20日颁发的《职业健康管理体系审核规范》人在为实现某一意图而进行活动的过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使行动暂时地或永久地停止的事件。——美国安全工程师学会（ASSE）1、基本概念事件与事故一个不期望的过程，可能导致不期望的结果发生，也可能不期望结果不至发生。前一种我们称事故，后一种我们叫险兆。事故情形下的过程称事件，结果称事故；险兆情况下的过程和结果都称为事件。1、基本概念危险——是导致人员伤亡或疾病，或导致系统、设备、社会财富损失、损坏或环境破坏的任何真实或潜在的条件。危险与事故危险事故触发条件潜在条件伤损事实1、基本概念危险三要素危险因素——促进危险产生的根源触发机理——触发事件导致危险威胁目标——人或设备面对损伤的脆弱性，事故的严重性高压电危险因素人无意触摸触发机理触电、休克、死伤威胁目标1、基本概念危险、有害因素危险因素——对人造成人身伤亡和对物造成突发性损害因素（直接因素）有害因素——对人能够影响身体健康、导致疾病，对物由于能量失控或有害物质影响造成对物的损害因素（间接因素）生产过程危险和有害因素分类与代码1、基本概念危险的评定——风险风险是危险、有害因素引发的事故发生的可能性与严重程度的综合度量。衡量风险大小——风险率S*PR由于概率值难以取得，通常用频数代替1、基本概念危险源和重大危险源危险源——可能导致死亡、伤害、职业病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。危险源应三个要素构成：潜在危险性、存在条件和触发因素。重大危险源——长期地或临时地生产、加工、搬运、使用、或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元(包括场所和设施）。1、基本概念几类常见事故伤亡事故：由于生产过程中存在的危险因素的影响，突然使人体组织受到损伤或使某些器官失去正常机能，以及导致负伤人员立即中断工作的一切事故。伤亡事故分为轻伤事故、重伤事故、死亡事故和重大死亡事故。工伤事故：指工人、职员、个人雇工在工作时间、工作场合内，因工作原因所遭受的人身伤亡的突发性伤害事故；除此之外，广义的工伤事故还包括罹患职业病。1、基本概念一般事故：也称无伤害事故，指人身没有受到伤害或只受微伤，暂时停工或不影响人体机能的未遂事故（险肇事故/无伤害事故）二次事故：由于外部事件或事故引发的事故。重大事故：工业活动中发生的重大火灾、爆炸、或毒物泄漏事故，给现场人员或公众带来严重危害，或对财产造成重大损失，对环境造成严重污染。重大责任事故：指在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的行为。1、基本概念工伤事故认定——依据《工伤保险条例》为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。1、基本概念第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。1、基本概念第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。1、基本概念第十六条职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；（二）醉酒导致伤亡的；（三）自残或者自杀的。1、基本概念事故特征因果性偶然性、必然性、和规律性潜伏性、再现性、可预测性几时发生，程度如何，损失怎样7000…000人的不安全行为、物的不安全状态129300海因里希法则死亡、重伤、轻伤和无伤害的事故件数之比为1：29：3001、基本概念事故分类1物体打击；2车辆伤害；3机械伤害；4起重伤害；5触电；6淹溺；7灼烫；8火灾；9高处坠落；10坍塌；11冒顶片帮；12透水；13放炮；14火药爆炸；15瓦斯爆炸；16锅炉爆炸；17容器爆炸；18其它爆炸；19中毒和窒息；20其它伤害。企业职工伤亡事故分类标准(GB6441-86)1、基本概念国家“九五”科技攻关成果——事故分类标准1坠落、滚落；2摔倒、翻到；3碰撞；4飞溅、落下；5坍塌、倒塌；6轧伤；7切伤、擦伤；8踩伤；9淹溺、10接触高、低温物；11接触有毒有害物质；12触电；13爆炸；14火灾；15道路交通事故；16其它交通事故；17行动不当；18破裂；19其它。1、基本概念《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故。重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。1、基本概念煤矿常见事故1、基本概念依据矿山事故可能造成的危害程度、发展情况和紧迫性等因素、由低到高划分为一般、较重、严重、特别严重四个预警级别。煤矿事故预警一般预警蓝色较重预警黄色严重预警橙色特别严重预警红色1、基本概念事故致因理论——分析研究事故发生的原因和影响事故发生相关因素，从而实现事故预防目的的理论。以解释事故、分析事故和控制事故为目的事故后，案例教训、责任追究事故前，危险辨识、隐患排查依据2、事故致因理论2、事故致因理论2.1、事故致因理论的发展1919年格林伍德(Greenwood)和1926年纽博尔德(M．Newbold)认为，事故在人群中并非随机地分布，某些人比其他人更易发生事故。1936年海因里希(Heinrich)提出了应用多米诺骨牌原理研究工人受伤害导致事故的5个顺序过程，即“伤亡事故顺序五因素”1949年葛登利用流行病学的原理来论述事故的发生机理，提出了“流行病学方法。1961年由吉布森(Gibson)提出的，并在1966年由哈顿(Haddon)引申的“能量转移理论”，阐述了伤亡事故与能量及其转移于人体的模型。2、事故致因理论1969年瑟利提出了“瑟利模型”，以人对信息的处理过程为基础描述事故发生的因果关系。其理论认为“人对信息处理的过程中出现了失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。1974年劳伦斯(Lawrence)根据贝纳和威格尔斯沃思的事故理论，提出了“扰动”促成事故的理论。20世纪80年代初期，出现了轨迹交叉理论。2.1、事故的主要影响因素影响事故是否发生的因素有五项：人的原因2、事故致因理论①未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告；②危险作业或高速操作；③人为地使安全装置失效；④使用不安全设备，用于代替工具进行操作或违章作业；⑤不安全地装载、堆放、组合物体；⑥采取不安全的作业姿势或方位；⑦在行危险运转的设备装置上或移动着的设备上进行工作；不停机，边工作边检修；⑧注意力分散，嬉闹、恐吓等。物的原因2、事故致因理论①设备和装置结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化；②存在危险物和有害物；③工作场所的面积狭小或有其他缺陷；④安全防护装置失灵；⑤缺乏防护用具和服装或有缺陷；⑥物质的堆放、整理有缺陷；⑦工艺过程不合理，作业力法不安全。环境的原因①自然环境的异常，即岩石、地质、水文、气象等的恶劣变异；②生产环境不良，即照明、温度、湿度、通风、采光、噪声、振动空气质量、颜色等方面的缺陷。2、事故致因理论①技术缺陷，指工业建、构筑物及机械设备、仪器仪表等的设汁、选材、安装布置、维护维修百缺陷，或工艺流程、操作方法存在问题；②劳动织织不合理；③对现场工作缺乏检查指导，或检查指导错误；④没行安全操作规程或不健全，挪用安全措施费用，不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；⑤教育培训不够，丁作人员不借操作技术或经验木足，缺乏安全知识；⑥人员选择和使用不当，生型或身体有缺陷，加右疾病，听力、视力不良等。管理的原因2、事故致因理论事故处理的原因2、事故致因理论①对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应；②一旦发生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事态恶化和扩大事故；③抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。遗传社会环境人的缺点失误事故伤亡不安全行为不安全状态图2.2海因里希因果连锁理论1）事故因果连锁理论事故连锁理论2、事故致因理论海因里希致因理论解读事故致因理论的奠基揭示了人的不安全行为和物的不安全状态作为事故发生的直接原因的本质揭示了社会环境、人的性格对安全的影响作用局限性——单链式结构，描述简单化，除“不安全行为与状态”与事故关系的绝对化其他各因素之间关系定量很难2、事故致因理论5.人员产生不安全行为的主要原因有：不正确的态度；缺乏知识或操作不熟练；身体状况不佳；物的不安全状态及不良的物理环境。6.防止工业事故的四种有效的方法是：工程技术方面的改进；对人员进行说服、教育；人员调整；惩戒。海因里希工业安全公理2、事故致因理论8.企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故预防工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。9.专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防工作有影响。10.除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业事故预防工作的动力：安全的企业生产效率越高，不安全的企业生产效率越低；事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不过占事故总经济损失的五分之一。2、事故致因理论2）博德事故因果连锁理论事故损失个人及工作条件的原因管理的缺陷人的不安全行为或物的不安全状态2、事故致因理论博德事故因果连锁理论分析管理的重要性——安全投入得不到落实；——安全技术安全本质化较低。安全管理内容——安全方针、政策、决策安全目标的制定；职员的配备；资料的利用；责任及职权的划分；职工的选择、训练、安排、指导及监督；设备、器材及装置的采购、维修及设计。2、事故致因理论3）亚当斯事故因果连锁理论管理体系管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述方面决策失误或没作决策：方针政策目标规范责任职级考核权限授予安全技术人员在下述方面管理失误或疏忽：行为责任权限范围规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物2、事故致因理论亚当斯事故因果连锁理论解读“事件的关键应该在现场”理论核心——分析研究现场失误背后的原因事故现场管理现场当天管理日常管理2、事故致因理论基本原因间接原因直接原因事故伤害学校教育的原因社会的原因历史的原因技术的原因教育的原因身体的原因精神的原因管理的原因不安全行为不安全状态4）北川彻三事故因果连锁理论2、事故致因理论能量意外转移理论基本观点——事故是由于能量失去控制，而发生异常或意外释放代表人物——吉布森和哈登—受伤的原因只能是某种能量向人体转移，而事故则是一种能量的异常或意外释放麦克法兰特—所有伤害都不外乎以下两种情况2、事故致因理论第一类接触了超过机体组织抵抗力的某