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改革背景——中国老百姓“谈病色变”药价高企大处方泛滥医院一床难求医保覆盖不足过度检查百姓谈病色变湛江,再穷不能穷医保农民多792万人口有502万农民。收入少2012年人均可支配收入,城镇20227元,农村9561元。财政弱2012年公共财政预算收入仅92亿元。2004年,湛江开展新型农村合作医疗保险2007年,湛江开展城镇居民基本医疗保险穷人看病难,湛江医改先行一步2009年1月1日,湛江模式萌芽为破解上述难题,湛江再举改革旗帜——湛江市政府颁发《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》(湛府[2008]43号)。从2009年1月1日起,将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度并轨。“湛江模式”的改革探索之路由此展开。湛江率先在全国欠发达地区推行城乡居民一体化管理,实行城镇居民医保与新农合“两网合一”,统一筹资标准,让城乡居民享受同样待遇,消除城乡居民两极分化;开展市级统筹,全市一个标准;委托商业保险公司办理基本医保业务;从医保角度编制《诊疗常规》,通过医保来制约规范医院。从理念到做法都具有重大意义,称之为医保“湛江模式”当之无愧。2012年,国务院医改办总结“湛江模式”2012年4月25日,国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚到湛江调研医改工作时指出湛江模式——五星医保规范诊疗大病保险市级统筹商保参与城乡一体“湛江模式”五大特点环环相扣、互为呼应,为湛江居民构建起一个完整的“五星”医疗保障机制。520万农业人口,全部享受城镇居民医保待遇,覆盖面之广国内罕有五星医保三统一统一待遇水平统一筹资标准统一参保补助1城乡一体“湛江模式”下,城乡居民享受无差别医保待遇;湛江下辖各县(市、区)的城乡医保实现“三统一”。打破原有11个医保统筹区壁垒,实现居民自由跨县市就诊报销五星医保2市级统筹在2009年之前,湛江市共有11个医保统筹区。2009年开始,11个医保统筹区合并,由市一级整体统筹。3、统一服务2、统一管理4、统一核算1、统一政策2市级统筹全市统一医保政策,并在2009年统一引入大病保险,逐年提高。到2013年两档最高保障额分别达到20万元/30万元。全市社保部门和医院采用同一套数字化系统,统一管理医保所有相关数据。本地、异地住院费用报销均由全市统一进行核算,经社保局和人保健康公司严格审核后发放待遇。社保局设窗口提供医保经办服务和咨询服务;医院设专门窗口提供结算服务,患者持二代身份证结清自付部分可出院。国内首创:商业保险“吃螃蟹”,参与基本医疗保险五星医保3商保参与商业保险参与带来四大优势:解放人力——选派专业队伍进入医疗结构和经办机构;节约经费——政府无须负担每年近2000万管理成本;技术优势——商保擅长产品的精算等市场化运作技术;管理优势——商保提供了精细、专业的管理服务。地方政府卸下每年近2000万医保管理成本负担。2009年至今,人保健康公司通过“湛江模式”平台,在市民中树立了良好的企业形象,获得了社会各界的高度认可,形成独到的市场竞争优势,促进公司其他渠道业务的协调发展。3年来的保费规模年均增长率超过30%3商保参与三年商保参与获共赢2007年保费3700万元2012年保费21000万元2012年起,实行自负盈亏的承保方式,由人保健康公司在盈亏3%的范围内自我平衡。2004年,开国内先河,率先从医保角度设计诊疗常规,规范、约束医疗行为。五星医保湛江市社保局与广东医学院附属医院共同编撰了《基本医疗保险诊疗常规》,从六个方面规范诊疗行为:规范诊疗标准、规范入院标准、规范入院检查、规范入院治疗、规范出院标准、规范出院带药。4规范诊疗提高了医疗机构服务质量4规范诊疗效果:医患保三方共赢在诊疗常规的指导下,结合商业保险公司的力量,我市社保部门通过驻点、巡查、清算等工作,全市仅2009年就减少医保基金“跑、冒、滴、漏”约2000万元。迈开全国大病保险探索第一步五星医保5大病保险大病补助,湛江再次先行先试湛江医保参保人开始享受大病补助待遇半年后,国家关于大病补助的指导意见出台湛江已有()人享受大病补助待遇,有()参保人住院,人均待遇()元。2012年1月2012年8月14日2012年全年对超过年度最高支付限额,符合医保政策范围内的住院费用由大病补助保险按70%的比例进行补助;住院统筹基金大额医疗补助大病补助保险一档30万元二档50万元++=5大病保险最高可补助50万5040302520151050单位:万元33588101012253020082009201020112012医保档次一档医保档次二档5大病保险保障额度提高了10多倍30201350五大医改成效医保“湛江模式”的改革探索获得了可喜成效“湛江模式”消除了城乡医保“二元结构”,实现了城乡居民基本医疗保障均等化。五大成效1农民城市居民城乡医保一碗水端平“湛江模式”增强了医疗保障能力和提高了保障水平,有效缓解群众“看病贵”。参保人可在全市任一定点医院使用二代身份证刷卡,出院即时结算自付部分,无须垫资,有效缓解群众“看病难”。五大成效2缓解“看病难、看病贵”五大成效3提升基金活力获多赢“湛江模式”激发医保基金活力获得多赢基金赢了——提高了医保基金运行水平,有效控制了风险。商保赢了——人保健康业务快速发展,社会认可度提升。政府赢了——大大降低了医保管理成本,提升管理效率。百姓赢了——尽享优质医疗资源,报销幅度逐年提高,手续简便快捷。“湛江模式”向基层医院分流患者,盘活大量基层医疗资源,提高基层医疗服务水平,推动全市医疗资源布局趋于科学合理。五大成效4基层医院迎来发展春天“湛江模式”打破政府大包大揽的旧思维,借助社会力量、引入市场机制,有效缓解了困扰多数国人的“看病难”、“看病贵问题”。“湛江模式”相信社会的力量、善用社会的力量、大胆放权简政,对于建设服务型政府、破解社会管理难题是一个很好的示范。五大成效5打造政府职能转型样本改革方向国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚要求,湛江应该在医保改革制度设计上作进一步探索,比如基本医保结余基金可以拿出部分买商业保险,在委托商业保险办理业务的基础上增加大病报销比例;把医保与民政部门救助职能结合起来,使民政部门对于大病救助时间段往前移;保险公司可以在《诊疗常规》的基础上更进一步,与公立医院改革结合起来等等。市委书记刘小华在调研中要求我市要将“湛江模式”继续完善、总结、提高。探索不息探索大病团购实施异地结算报销不封顶扩宽诊疗、药品目录改革方向不断完善媒体关注湛江模式中央电视台多次报道“湛江模式”2009年4月9日上午9时,CCTV新闻频道以《湛江城乡医保改革调查》为题,专题播报了湛江医改模式,重点关注了“湛江模式”首度引入商业保险,与人保健康合作推出商业健康险的运作经验,时长约12分钟。2011年5月11日-13日,中央电视台财经频道又推出专题报道《湛江医改900天》,对湛江模式进行了深入报道。2011年2月23日-25日,中央电视台焦点访谈栏目推出的“‘十一五’民生答卷”又对湛江模式进行了报道。媒体关注湛江模式人民日报2010年5月31日《商业保险激活湛江社会医保》2009年,广东省湛江市引入商业保险机构参与医保管理,探索“管理+经营”模式。当年,全市参保群众人均住院费用比上年减少1522元,降幅达34%。湛江市一年多来的实践告诉我们,商险介入医保后:医保服务大幅提升,免去患者层层审批、多次往返之苦,弥补了社保经办机构经办力量不足;实现了基本医疗和补充医疗的无缝链接,使百姓的医疗保障提升了一个档次;保险公司因控制风险,会主动监督医院,防止大处方、大检查的出现,降低患者的诊疗费用。在此之前,各地商业保险“试水”医保的做法并不少见,只是大都单纯针对新农合或城镇医疗保险。而湛江由于实现了城镇和农村医疗保险并轨运行,商业保险也就借此实现了二者的统一。在这方面,湛江可谓是独创。
本文标题:【精简版】医疗保险湛江模式
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