肝炎基本知识

病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床特征：乏力、食欲减退、厌油、恶心、腹胀、肝脾肿大、肝功异常为主要表现。可有黄疸和发热。概述肝炎病毒可分为：甲、乙、丙、丁、戊五型。庚肝、TTV、Sen病毒是否引起肝炎未有定论。其它类型病毒如：巨细胞病毒、EB病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、SARS病毒、黄热病毒、也可以引起肝炎，但只是全身感染的一部分，不在病毒性肝炎之内。病原学病原学甲肝（一）甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒归类于微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒属。基因组为单股线性RNA，7478个核苷酸。病毒RNA有三个编码区（P1、P2、P3）分别编码结构蛋白和非结构蛋白。电镜下可见实心和空心两种颗粒，实心含有病毒RNA，有传染性，空心颗粒不含病毒RNA，无传染性，具有抗原性。HAV可分为7个基因型，能感染人的甲肝病毒只有一个血清型，亚型间异源性低于7.5%。一个抗原抗体系统，早期产生IgM型抗体，持续8-12周，IgG型抗体可长期存在，具有保护性。甲肝病毒可在体外培养（狨猴原代肝细胞），体外培养一般不引起细胞病变，多次传代后致病性减弱。HAV对外界抵抗力较强。－20℃到－70℃可生存数年后仍有感染力。甘油内－80℃可长期保存。对紫外线、甲醛敏感。病原学甲肝（二）乙型肝炎病毒嗜肝DNA病毒科，正嗜肝DNA病毒属。1、形态及生物学特性：在电镜下，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒。大球形颗粒（Dane颗粒):含有DNA，最少，有感染性小球形颗粒：HBsAg，最多，无感染性管形颗粒：HBsAg，无感染性病原学乙肝病原学乙肝体外培养：1、动物：灵长类动物如黑猩猩。2、细胞：如（HepG2），通过病毒转染获得感染的细胞株。抵抗力：HBV抵抗力很强，对干燥、紫外线及一般消毒剂等均能耐受。血清中30℃－32℃可保存6个月，－20℃可保存15年，煮沸10min。2、基因组结构及编码蛋白HBV基因组由不完全的环状双链DNA组成。长的为负链，短的为正链。基因重叠率高。病原学乙肝负链上有4个开放读码区，S、C、P、X区（1）S区分为前S1、前S2及S三个编码区，编码前S1蛋白、前S2蛋白、HBsAg。HBsAg：小分子蛋白前S2蛋白+HBsAg：中分子蛋白前S1蛋白+前S2蛋白+HBsAg：大分子蛋白根据HBsAg抗原决定簇的不同分为不同亚型。（2）C区分为前C基因、C基因，编码HBeAg，HBcAg。前C基因突变，不能产生HBeAg，血液中检不到HBeAg，但仍具有强传染性。（3）P区编码DNA聚合酶、RNA酶H等。（4）X区编码HBxAg，HBxAg具有反式激活作用，与原发性肝细胞癌有相关性。突变：S基因突变-HBsAg阴性乙肝前C基因突变-HBeAg阴性乙肝C基因突变-HBcAg阴性乙肝病原学乙肝病原学乙肝3、HBV抗原抗体系统：HBsAg与抗-HBs：HBsAg12周内血中首先出现，自限性HBsAg可在20周内可转阴。非自限性可持续多年。抗－HBs是保护性抗体。HBeAg与抗-HBe：HBeAg是重要的免疫耐受因子，强复制的标志。血清转换后病毒复制多静止。自发血清转换率为每年10%。HBcAg与抗-HBc：HBcAg位于病毒颗粒核心及肝细胞核内。早期产生抗-HBcIgM，一生般6个月内消失。病原学乙肝PreS1与抗PreS1：PreS1早期消失提示病毒清除，PreS1持续阳性提示慢性化，抗-PreS1被识为是保护性抗体。PreS2与抗PreS2PreS2病毒复制的指标，抗PreS2为保护性抗体。病原学乙肝4、HBV分子生物学标记：HBV－DNA：定量测定可判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒疗效。HBV－DNAP:病毒复制程度、传染性高低的指标。病原学乙肝（三）丙型肝炎病毒黄病毒科－丙型肝炎病毒属1、形态及特性HCV呈球形颗粒，外有脂质外壳、囊膜、棘突结构，内有核心蛋白、核酸。HCV对有机溶剂敏感，煮沸、紫外线可灭活。病原学丙肝2、基因组及编码蛋白：HCV为单股正链RNA编码区分为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1、E2/NS1），非结构蛋白区（NS2、NS3、NS4、NS5）。丙肝基因组有显著的异质性基因分型：基因型用阿拉伯数字表示。亚型用英文母表示。病原学丙肝3、HCV抗原抗体系统：HCVAg与抗HCV，第2-3个月内可检出抗HCV。抗HCVIgM一般持续3个月。HCV－RNA：1周可从血或肝组织中可检出HCV－RNA。是病毒感染及复制的直接标志。病原学丙肝（四）丁型肝炎病毒单股环状闭合负链RNAHDV是一种缺陷病毒必须有HBV或其它嗜肝病毒的辅助才能自行复制丁肝病毒只有个抗原抗体系统，HD抗原，HDIgG，HDIgM，抗体不是保护性抗体。病原学丁肝（五）戊型肝炎HEV是α病毒亚组成员HEV基因组为单股正链RNAHEVAg位于肝细胞浆抗HEVIgM近期感染的标志，多数3个月内转阴抗HEVIgG多在6-12个月转阴病原学戊肝六、其它型肝炎己肝、庚肝（黄病毒科，正链RNA病毒）TTV病毒（1997年国外报导的一种经输血传播的DNA病毒）SEN病毒（2000年意大利学者发现，基因组为单链闭合环状DNA）病原学我国病毒性肝炎流行较为广泛。甲、戊型肝炎每年发病数占全国病毒性肝炎报告发病数的50%。2006年调查指出：HBsAg携带率为7.18%，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。我国一般人群中抗-HCV阳性率3.2%。我国慢性丙肝约3800万。流行病学（一）甲肝：1.传染源：患者和隐性感染者2.传播途径：粪－口途径。3.易感人群：抗HAV阴性者。感染后产生抗HAV-IgG可保护终生。流行病学（二）乙肝1.传染源：急、慢性乙肝患者和携带者2.传播途径：母婴传播：宫内感染（5%）、分娩过程、分娩后期。血液、体液传播：注射、输血、性生活其它传播：消化道、呼吸道、昆虫叮咬理论上可能。3.易感人群：抗HBs阴性者流行病学（三）丙肝：1.传染源：急、慢性丙肝患者和携带者2.传播途径：输血及血制品注射、针刺、器官移植、血液透析生活密切接触性传播母婴传播：4-7%3.易感人群：普遍易感。流行病学（四）丁肝：与乙肝相似，较乙肝重。普遍易感。（五）戊肝：与甲肝相似，老年多见。流行病学1、甲肝HAV病毒由肠道入血，一周后进入肝细胞，两周后由胆汁排出。细胞内大量增殖--肝细胞轻微破坏HAV抗原性强，激活CD8+T淋巴细胞，直接作用及分泌细胞因子（γ干扰素）。抗-HAV产生后，通过免疫复合物机制参与肝细胞破坏。发病机制2、乙肝慢性感染的自然病程：第一：免疫耐受阶段第二：免疫清除阶段第三：非活动或低复制阶段影响病程的因素：被感染的年龄、病毒因素、宿主因素、合并其它肝病情况。影响慢性化率因素:被感染的年龄。发病机理乙肝病毒复制特点:cccDNA肝细胞病：主要为细胞免疫肝外损伤：主要为免疫复合物引起慢性化、携带者：免疫耐受原发性肝癌：基因整合、抑癌基因突变。发病机理3.丙肝年龄越大，患丙肝后慢性率越高，与乙肝相反。肝细胞损伤因素：直接杀伤作用宿主免疫因素自身免疫细胞凋亡慢性化因素：高度变异性肝外泛嗜性免疫耐受与肝癌关系：通常经过慢性肝炎和肝硬化，不断破坏、再生是重要因素。发病机理4.丁肝：免疫反应5.戊肝：与甲肝相似—主要为细胞免疫发病机理1、基本病变：弥漫性肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、间质增生和肝细胞再生。气球样变（早期）（1）肝细胞变性嗜酸性变病理解剖单细胞坏死点状坏死灶状坏死（2）肝细胞坏死碎屑状坏死桥接坏死融合坏死（3）炎症细胞浸润—淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、组织细胞。病理解剖（4）间质细胞增生---库普弗细胞增生、间叶细胞和纤维母细胞增生、细胞外基质增多和纤维化形成。（5）肝细胞再生---再生肝细胞体积较大，沿网状支架生长，当支架塌陷时，再生肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱。（6）骨髓干细胞可诱导成肝细胞。骨髓干细胞---卵圆细胞---肝细胞病理解剖2、各临床类型肝炎的病理特点（1）急性肝炎肝肿大，肝细胞呈气球样变和嗜酸性变。形成点状、灶状坏死，坏死区肝细胞增生，网状支架和胆小管结构正常。黄疸型有明显肝细胞内胆汁淤积如出现碎屑状坏死，提示极可能转为慢性。病理解剖（2）慢性肝炎肝细胞变性和点、灶状坏死，常有碎屑状、桥状坏死，肝小叶及汇管区内纤维组织增生，肝细胞再生结节形成，进一步可导致肝硬化。病理诊断可按炎症活动度（G），纤维化程度（S）分级、分期。病理解剖（3）重型肝炎急性：肝细胞大块坏死，占三分之二以上，无纤维组织增生及明显肝细胞再生。亚急性：坏死面积小于二分之一，肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，胆小管增生，淤胆明显。慢性：在慢性肝炎或肝硬化基础上出现大块坏死。病理解剖（4）肝炎肝硬化活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。（5）淤胆型肝炎：毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素淤积，出现小点状色素颗粒。病理解剖（6）慢性无症状携带者：非活动性携带者：肝组织正常。活动性携带者：轻微病变，部分为慢性肝炎或肝硬化改变。病理解剖一、黄疸二、肝性脑病三、出血四、急性肾功能不全（肝肾综合征）五、肝肺综合征六、腹水病理生理类型及潜伏期按病原学甲型肝炎---2-6周，平均4周乙型肝炎---1-6个月，平均3个月丙型肝炎---2周-6个月，平均40天丁型肝炎---4-20周戊型肝炎---2-9周，平均6周临床表现临床分型急性肝炎慢性肝炎重型肝炎（肝衰竭）淤胆型肝炎肝炎后肝硬化黄疸型无黄疸型轻度中度重度急性亚急性慢加急性慢性临床表现（一）急性肝炎各型病毒均可引起。甲、戊型不慢性化，乙肝约10%转为慢性，丙肝＞50%，丁肝＞70%。1、急性黄疸型肝炎（1）黄疸前期乏力、消化道症状、尿色逐渐加深等。肝功ALT升高。病程5-7天。临床表现（2）黄疸期症状好转、皮肤、巩膜黄染加深、便色变浅、皮肤瘙痒；肝肿大、压痛、叩痛；部分有脾肿大。ALT、BIL升高，尿胆红素阳性。2-6周。（3）恢复期症状好转；肝脾回缩。平均1个月。临床表现临床表现临床表现临床表现2、急性无黄疸型符合急性肝炎特征无黄染表现病程大多在3个月内发生率高于黄疸型临床表现（二）慢性肝炎急性患者病程超过半年，或原为携带者本次又因同一病原再次发病者，发病日期不明确或虽无肝炎病史，但症状、体征、化验及B超综合分析符合者。仅见于乙、丙、丁型肝炎临床表现1、轻度病情较轻，可有肝、脾轻度肿大。肝功1-2项轻度改变。2、中度介于轻重之间。3、重度症状持续或明显，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，排除其他原因且无门脉高压者。临床表现慢性肝炎分度实验室参考指标项目轻度中度重度ALT（u）BIL(umol/L)A(G/L)rGP(%)A/GPTA(%)≤3倍≤34.2≥35≤211.5~1.379-713~10倍34.2~85.534~3322~261.2~1.070~61＞10倍＞85.5≤32≥26≤0.960~40同时可参考B超检查结果。（三）重型肝炎（急性肝衰竭、暴发型肝炎）1、急性重型（10-15天内）症状⑴严重的消化道症状⑵极度的乏力⑶重度的黄染⑷迅速出现II度以上肝性脑病体征⑴肝浊音界缩小⑵可有扑翼样震颤⑶可有出血倾向（皮肤、鼻、消化道）化验⑴TBil多大于171μmol/L⑵胆-酶分离⑶PtA小于40%临床表现肝性脑病四度:Ⅰ度：以精神症状为主，性格及行为改变，定时、定向、计算力异常。如欣快、多语、抑郁、淡漠等。Ⅱ度：以神经症状为主，有扑翼样震颤，肌疑力增强，腱反射亢进，嗜睡，性格行为异常。Ⅲ度：昏睡、躁狂、进而昏迷，对刺激尚有反应。Ⅳ度：深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。未到Ⅰ度为亚临床型肝性脑病。临床表现2、亚急性重型（亚急性肝坏死）以急黄肝起病，15天—26周出现急性重型表现脑病型和腹