2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南解读

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》特色解读1999200820102014201720192020ACRSLE诊断及治疗指南EULARSLE诊断及治疗指南中华医学会SLE诊断及治疗指南国际工作协作组SLE达标治疗建议推荐英国BSRSLE的管理指南EULARSLE健康管理建议更新2020中国SLE诊疗指南SLE诊疗指南更新2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南•中华医学会风湿病学分会•国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心•中国系统性红斑狼疮研究协作组指南制定背景：•中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）注册队列研究显示，我国SLE患者的发病、临床表现和主要临床转归等与欧美国家不完全相同；•国际SLE诊疗指南未纳入中国的研究，完全照搬其推荐意见未必符合我国的诊疗实践；•前版指南至今已有十年的时间；新的诊治研究结果与新型治疗药物不断出现，指南制订的理念、方法和技术亦在不断发展和更新，使得我国原有的指南不能更好地指导目前的SLE诊疗实践中国SLE流行病学数据中国患病率70/10万男女患病比为1∶10~12全球流行病学显示SLE具有种族差异，黑色人种最高，黄色人种位居第二NatureReviewRheumatology2016；12(10)；605-20RheumaticdiseasesinChina.ArthritisResTher,2008,10:R17‐R27SLE患者转归•20世纪50年代SLE患者五年生存率的50%~60%•近年来，随着医疗技术发展，生存率明显改善，中国SLE患者5年和10年生存率分别达到94%和89%与欧美相当8284868890929496丹麦1995-2010欧洲1990-2000中国1995-20135年生存率(%)10年生存率(%)93.686.593919489Rheumatol2003;30(4):731-735Medicine201594(17)中国SLE患者疾病特征•器官受累:皮肤黏膜、关节、血液系统和肾脏是最常受累的4个器官BasedonCSTARdatawith19,421patientsonMay24,20190.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%皮肤关节血液系统肾脏中枢神经系统肺动脉高压59.9%55.4%38%35.5%5.5%5.1%2020中国SLE诊疗指南的特色（一）•紧扣临床，聚焦临床问题为指南制定线索•聚焦十二大临床问题，参照国际指南，结合近十年临床研究数据，特别是中国CSTAR数据1.如何诊断SLE2.SLE治疗原则和目标3.如何评估SLE疾病活动和脏器损害4.如何使用糖皮质激素5.如何使用HCQ6.如何使用免疫抑制剂7.如何使用生物制剂8.重要脏器受累评级及处理9.特殊治疗手段10.如何预防和控制感染11.SLE妊娠问题12.非药物干预措施2020中国SLE诊疗指南的特色（二）•不仅是指南，更是治疗手册，阅读便捷，实用性强，一图读懂指南•便于风湿免疫科医师、皮肤科医师、肾内科医师、产科医师、临床药师、影像诊断医师及与SLE诊疗和管理相关的专业人员使用1.如何诊断SLE（2019EULAR指南未涉及）•推荐意见1：•推荐使用2012年国际狼疮研究临床协作组（SLICC）或2019年EULAR/ACR制定的SLE分类标准对疑似SLE者进行诊断•国际研究证实以上诊断方法较前期方法具有更好的敏感度和特异性•在尚未设置风湿免疫科的医疗机构，对临床表现不典型或诊断有困难者，建议邀请或咨询风湿免疫科医师协助诊断，或进行转诊/远程会诊•初级卫生保健医生确诊的71例SLE患者中，仅有23%的患者满足1997ACR的SLE分类标准，而由风湿科医生确诊的249例患者中，79%满足标准。因此，风湿专科医生参与SLE患者的诊断，有助于提高诊断准确性2.SLE患者的治疗原则和目标是什么•推荐意见2：•SLE的治疗原则为早期、个体化治疗，最大程度地延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后。•SLE治疗的短期目标为控制疾病活动、改善临床症状，达到临床缓解或可能达到的最低疾病活动度；•长期目标为预防和减少复发，减少药物不良反应，预防和控制疾病所致的器官损害，实现病情长期持续缓解，降低病死率，提高患者的生活质量。3.如何评估SLE疾病活动和脏器损害程度（与2019EULAR指南有差异）•推荐意见3：对初诊和随访的SLE患者，建议选择疾病活动指数（SLEDAI-2000）评分标准，并结合临床医师的综合判断进行疾病活动度评估•对处于疾病活动期的患者，建议至少每1个月评估1次疾病活动度，对处于疾病稳定期的患者，建议每3~6个月评估1次疾病活动度•注：评估均存在一定的局限性，因此还需结合临床医师的整体判断（physicianglobalassessment，PGA），参照SLE患者的临床表现和其他表现，来提高评估的准确性。疾病活动度SLEDAI评分轻活动度SLEDAI-2000≤6中度活动SLEDAI-20007~12重度活动SLEDAI-2000124.如何使用糖皮质激素（较2019EULAR指南更细致、更实用，便于临床医师查询及参考）推荐意见4：•激素是治疗SLE的基础用药；应根据疾病活动及受累器官的类型和严重程度制定个体化的激素治疗方案，应采用控制疾病所需的最低剂量；•临床医师需密切关注SLE患者的疾病活动，并根据疾病活动度来调整激素用量，对病情长期稳定的患者，可考虑逐渐减停激素药物类别药物名称等效剂量（mg)短效氢化可的松可的松2025中效泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙554长效曲安奈德倍他米松地塞米松40.600.75疾病活动度治疗方法轻活动度，羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时考虑使用小剂量激素（≤10mg/d泼尼松或等效剂量的其他激素）中活动度可使用激素（0.5~1mg·kg-1·d-1泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗重活动度可使用激素（≥1mg·kg-1·d-1泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗，待病情稳定后，适当调整激素用量狼疮危象使用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗疾病活动度与激素用量5-6.如何使用羟氯喹&免疫抑制剂（较2019EULAR指南更详尽，包括中国药物研究）推荐意见5：对无禁忌的SLE患者，推荐长期使用羟氯喹作为基础治疗；服用羟氯喹的患者，建议对其进行眼部相关风险评估：高风险的患者建议每年进行一次眼科检查，低风险的患者建议服药第5年起每年进行一次眼科检查推荐意见6：对激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者，或无法将激素的剂量调整至相对安全剂量以下的患者，建议使用免疫抑制剂；伴有脏器受累者，建议初始治疗时即加用免疫抑制剂药物名称患者数（百分比）糖皮质激素191104（87.2%）羟氯喹16753（76.4%）霉酚酸酯4048（18.5%）环磷酰胺3080（14.1%）来氟米特2242（10.2%）甲氨蝶呤1909（8.7%）FK506/CsA1339/1309(6.1%/6%)雷公藤543（2.5%）中国SLE患者用药BasedonCSTARdataonMay24,2019用药方面：糖皮质激素作为基础用药使用率高达87.2%，羟氯喹作为背景用药达76.4%，在免疫抑制剂中，最长应用药物分别为：霉酚酸酯、环磷酰胺、来氟米特、甲氨蝶呤、FK506/环孢素免疫抑制剂的适应证、优势及常见与重要不良反应（1）免疫抑制剂主要适用人群优势常见与重要不良反应霉酚酸酯中重度SLE患者中重度狼疮肾炎患者，霉酚酸酯为诱导期和维持期的有效治疗，能降低复发率最常见的不良反应为胃肠道不适，一些患者会发生感染、骨髓抑制与肝脏损害，由于具有一定的致畸性，因此至少在停用6周后方可尝试妊娠环磷酰胺中重度狼疮肾炎、神经精神狼疮和SLE伴免疫性血小板减少症等中重度狼疮肾炎患者诱导期和维持期治疗均有效，是治疗SLE神经系统和血液系统受累的有效免疫抑制剂常见不良反应为胃肠道不适，如恶心、呕吐等，肝脏损害、骨髓抑制是主要的不良反应，长期大剂量使用会增加发生肿瘤的危险，具有明确的生殖毒性和致畸性，建议妊娠前1~3个月停用来氟米特增殖性狼疮肾炎对增殖性狼疮肾炎有效，耐受性较好来氟米特会引起肝损、高血压、白细胞减少症、感染及一些并发症，由于在动物研究中有妊娠致畸作用，故建议孕前药物完全洗脱后方可尝试妊娠免疫抑制剂的适应证、优势及常见与重要不良反应（2）免疫抑制剂主要适用人群优势常见与重要不良反应甲氨蝶呤轻中度非肾脏受累的SLE患者在改善SLE患者皮肤、关节炎症和整体情况方面具有较好的疗效最主要不良反应为胃肠道不适，如恶心、呕吐等，血液系统异常如贫血、白细胞减少与肝脏损害较常见，由于有致畸作用，故建议妊娠前1~3个月停用他克莫司增殖性狼疮肾炎、难治性狼疮肾炎和SLE伴免疫性血小板减少症等狼疮肾炎的诱导期和维持期治疗均有效，能降低复发率；可用于治疗难治性狼疮肾炎，尤其是以蛋白尿为突出表现者；与其他免疫抑制剂或糖皮质激素比，引起严重感染的风险较低常见不良反应为胃肠道不适，一些患者会出现肾脏、肝脏损害；肝功能受损者需减少他克莫司用量，用药期间应监测肾毒性、血糖和血压环孢素狼疮肾炎和SLE伴免疫性血小板减少症环孢素与其他免疫抑制剂联合可用于治疗标准治疗无效的狼疮肾炎，可缓解血液系统损害主要不良反应为肾功能损害、血压升高与感染硫唑嘌呤中度SLE患者SLE的维持期治疗。孕期安全性较高，且严重感染发生率较低主要不良反应为骨髓抑制与肝脏损害，需检测硫嘌呤甲基转移酶活性7.如何使用生物制剂•推荐意见7：经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者，可考虑使用生物制剂进行治疗生物制剂经FDA和CFDA批准优势重要不良反应贝利尤单抗是能改善患者的血清学指标，降低严重复发风险及减少激素用量。对目前常规治疗控制不佳的患者，可考虑使用常见不良反应为感染、头痛和恶心利妥昔单抗否对顽固性狼疮肾炎和血液系统受累的患者，可控制病情,减少激素用量常见不良反应包括感染、输液反应等8.患者出现器官和系统受累时，应如何处理（2019EULAR指南未按病理分型进行处理意见推荐）肾脏受累及病理类型处理意见Ⅰ型狼疮肾炎根据肾外表现来选择治疗Ⅱ型狼疮肾炎建议使用激素和/或免疫抑制剂治疗Ⅲ型、Ⅳ型和非单纯Ⅴ型（Ⅴ+Ⅲ或Ⅴ+Ⅳ型）狼疮肾炎诱导缓解期建议使用激素联合环磷酰胺或霉酚酸酯治疗，维持期建议使用霉酚酸酯或硫唑嘌呤治疗单纯Ⅴ型狼疮肾炎，有肾性蛋白尿建议使用中等剂量激素联合霉酚酸酯或钙调蛋白酶抑制剂或硫唑嘌呤治疗，并建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）严格控制血压受累器官及类型处理意见神经精神狼疮建议通过临床表现、血液学与脑脊液检查以及神经影像学表现对神经精神狼疮进行诊断，并与抗磷脂综合征引起的神经症状进行鉴别重度神经精神狼疮建议首先进行激素冲击治疗，效果不佳时可加用环磷酰胺血液系统（血小板减少症或自身免疫性溶血性贫血）建议使用激素或静脉注射免疫球蛋白治疗，效果不佳者可加用免疫抑制剂治疗；上述治疗均无效者，或出现危及生命的血液系统受累者，可考虑使用利妥昔单抗治疗8.患者出现器官和系统受累时，应如何处理9.还有其他哪些措施可用于治疗SLE（2019EULAR指南未涉及）•推荐意见9：对重度或难治性SLE患者，可考虑使用血浆置换或免疫吸附辅助治疗难治性或合并感染的SLE患者，可考虑在原治疗基础上加用静脉注射免疫球蛋白10.如何预防和控制SLE患者的感染•推荐意见10：感染是SLE患者死亡的首位病因，在SLE整个治疗期间，应及时评估可能的感染风险，通过多种途径识别、预防和控制感染•SLE患者因感染导致死亡比例呈逐年上升趋势，目前感染已经成为我国SLE患者死亡的首位病因，超过50%•合并感染的主要危险因素：不恰当使用激素和免疫抑制剂、SLEDAI高、受累器官数量多以及患者发病年龄轻等感染肾脏受累狼疮脑病心血管疾病多器官衰竭脑血管疾病肺受累消化道出血其他11.SLE围妊娠期患者如何进行管理（2019EULAR指南未涉及）•推荐意见11：•对S