坏死性筋膜炎查房

肛周坏死性筋膜炎（perianalnecrotizingfasciitis）•患者：高朝平•性别：男•年龄：54岁•住院号：116394•入院诊断：中医：肛痈西医：肛周脓肿•入院日期：2017-09-01病例简介病例简介主诉：肛旁肿痛3-4天现病史：患者于8月27日无明显诱因下自觉肛门旁肿胀疼痛，逐渐加重，便后无物脱出，无出血，平素大便基本正常，日行一次，无脓血。纳谷可，夜寐安，二便尚调，舌质红，苔黄腻，脉滑数。测T36.3℃P60次/分R18次/分BP110/64mmHg既往史：有痔疮手术史，有糖尿病史两年余，自服二甲双胍1片qd。个人史：生长于扬州，否认疫病接触史，无烟酒等不良嗜好。家族史：否认家族遗传性疾病史过敏史：否认食物、药物过敏史病例简介专科检查：肛门外观收缩欠平，肛门右侧见一1*2*3cm大小肿块，红肿，有压痛，波动感明显，肛内未及异常新生物。相关辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，约54次/分。09-01体表包块B超示：肛门右侧缘包块。09-05腹部及阴囊B超示：肛管左前方皮下软组织水肿增厚，阴囊根部后方会阴部混合回声包块，阴囊壁水肿。病例简介项目日期白细胞（10`9/L)中性粒细胞（10`9/L)中性粒细胞百分比（%）淋巴细胞百分比（%）9月1日19.4517.388.96.39月6日11.989.7681.56.39月9日7.54.9966.621.6项目日期总蛋白（g/l）白蛋白（g/l）9月5日49.127.49月9日57.831.29月16日63.237.19月8日脓分泌物细菌培养结果示：大肠埃希菌感染。9月16日术后病理示：（肛门及阴囊）病变符合坏死性筋膜炎。病例简介治疗术前：肛肠科护理常规，二级护理，无渣饮食，予抗感染治疗，监测血糖。9月5日17：30在腰麻下拟行“阴囊切开引流术”，术中诊断为“坏死性筋膜炎”，改行“肛周脓肿切开引流术、坏死性筋膜炎清创引流术”。术后：术后予一级护理、病重、心电监护、吸氧，予止血、抗感染、控制血糖、补液治疗、皮管引流，术中留置尿管（09-16号拔除），甘精胰岛素皮下注射调整血糖，中药敷药预防静脉炎，三黄汤会阴护理预防尿路感染，中药清热解毒、消肿止痛剂肛周熏洗，每日2-3次换药，双氧水、甲硝唑、庆大霉素、生理盐水创面冲洗。坏死性筋膜炎?肛周坏死性筋膜炎(PNF)定义临床表现治疗原则一种由多种细菌协同作用导致的严重、少见、快速进展的以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的爆发性感染性疾病。从无明显皮肤坏死的肛管直肠或生殖区疼痛，到感染部位皮肤和软组织的迅速坏死、蔓延,最终导致全身脓毒血症和多器官衰竭。延迟诊断与治疗可能会导致生命危险。早期外科切开引流,彻底清除局部坏死组织,应用大剂量广谱抗生素为主。解剖学细菌学多种细菌易感因素因素病因21%肛管直肠的感染尿道生殖区的感染和损伤会阴生殖区皮肤损伤24%19%易感因素酒精滥用肿瘤长期类固醇类药物放化疗克罗恩病免疫抑制糖尿病感染机制细菌体在人体内产生胶原酶和肝素酶需氧菌诱导血小板聚集和补体沉积微血管血栓的形成、皮肤的坏死多种感染细菌的协同作用厌氧菌产生肝素酶和胶原酶激活血管中血栓形成导致小血管中血栓形成，加快缺血和坏死的进展链球菌和葡萄球菌产生透明质酸酶、链激酶和链道酶使坏死和缺血组织部位的吞噬细胞的功能严重受损导致感染坏死迅速发展临床表现会阴体或肛管直肠周围的疼痛首发症状会阴生殖区不适、乏力、体温持续升高，继而局部红斑、肿胀,会阴生殖区或生殖器官触痛明显前驱症状洗肉水样的稀薄液体其他全身脓毒血症其他临床特征外阴部及肛周的不适或疼痛，伴有高热、寒战其他辅助检查影像学检查0102CT和MRI：帮助定位感染来源器官03实验室检查01超声检查：早期发现局部特征性表现诊断临床指征手术探查辅助检查局部组织的细菌培养组织学检查治疗关键在于早期诊断，及时治疗常规换药抗生素的使用监测水、电解质、肝肾功能重症监护病房清创和引流饮食指导其他辅助治疗免疫球蛋白A高压氧B中药CVSDD改良持续负压封闭吸引E肛周脓肿致坏死性筋膜炎肛周坏死性筋膜炎的感染途径（1）向后经直肠后间隙；（2）向前经会阴Colles筋膜，穿过尿生殖膈；（3）向上经会阴Colles筋膜，通过腹股沟管或腹壁Scrapa筋膜，蔓延至腹膜后间隙。护理方面创面的观察和护理营养支持疼痛的护理心理护理中医辨证施治热毒湿盛证见局部肿胀，疮部疼痛难忍，疮周高度水肿发亮，迅速呈紫暗色，间有血泡，肌肉腐烂：切开创面，坏死筋膜色灰暗，脓似粉浆污水，气味恶臭，脓液稀薄，混有气泡滋出；伴壮热头痛，神昏谵语，气促，烦躁不安，呃逆呕吐。舌红绛，苔少，脉弦数。治宜凉血解毒，清热利湿。方用犀角地黄汤和黄连解毒汤加减。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。证见初起恶寒发热，患处局部肿胀疼痛,皮色紫红成点状，从中心点迅速向四周扩散，疮顶色灰黑，切开后脓浊秽，味臭难闻，痛剧不止。舌红苔黄腻，脉弦滑。治宜清热泻火，解毒利湿。方用黄连解毒汤和萆薢化毒汤加减。毒入营血证见发热畏寒、疮部疼痛难忍、切开伤面坏死筋膜色灰暗、脓似粉浆污水、气味恶臭、脓腐难脱或肉芽淡红、脓水清稀、疮面久不敛口，伴阴液不足表现。舌淡红，苔薄白，脉濡细。治宜益气养阴、和营解毒。组成：黄芪、人参、石斛、玄参、丹参、牛膝、地丁、白芍等。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。气阴两虚坏死性筋膜炎主要并发症的预防及护理01感染中毒性休克的观察与护理02糖尿病酮症酸中毒的观察与护理密切观察纠正电解质紊乱抗休克物理或药物降温记24h出入量纠正低钾血症和酸碱失衡胰岛素治疗补液会阴部坏死性筋膜炎合并症的护理措施主要合并症发生原因护理措施周围皮肤感染1.因坏死性筋膜炎切口多，创面深，渗出液多；2.筋膜炎本身具有侵蚀性，进行性坏死，发展迅速；1.及时更换敷料、衣裤，保持床单元清洁干燥；2.保护肛周皮肤防止脓液侵蚀，每日温水擦拭周围皮肤，软垫将切口周围皮肤垫起，2h更换位置1次；泌尿系感染1.因长期留置尿管；2.会阴部伤口本身为多种细菌混合感染；1.留置尿管定期开放，忌会阴冲洗，尿道口擦拭消毒，每日2次；2.鼓励患者多饮水，更换尿袋每周2次，记尿量口腔感染1.病情严重需控制排便时，禁食补液；2.抗生素应用可有二重感染1.对控制排便的患者，术后禁食补液，口腔护理每日2次；2观察口腔粘膜有无白色念珠菌或真菌感染；便秘1.患者卧床时间较长，肠蠕动缺乏；2.伤口多，活动受限；1.保持大便通畅，手术当天不排便，术后第1天晚可口服麻仁丸润肠，次日晨排便；2.自行排便困难者，予灌肠，鼓励患者活动；护理问题术前：P1：疼痛：与肛周脓肿有关：表现为肛门肿胀疼痛P2：体温过高：与细菌感染存在有关：表现为体温39℃P3：高血糖：与患有糖尿病和肛周感染有关：表现为血糖16.76mmol/LP4：焦虑：与担心手术和预后有关P5：知识缺乏：与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关P1：疼痛：与肛周脓肿有关：表现为肛门肿胀疼痛I1:1.评估患者入院时肛门肿胀疼痛，VAS评分为4分。患者于入院后第4天自诉阴囊部疼痛不适，VAS评分为2分，观察阴囊红肿，局部皮温升高，有触痛。2.教会病人放松的技巧，如与家属聊天，听舒缓音乐等，以转移其对疼痛的注意力。3.保持病房环境安静、舒适、安全，各种操作集中进行，减少不良刺激。4.经常与患者沟通疏导不良情绪，积极配合治疗安心养病。指导患者家属多陪护，给予情感支持。01：患者仍诉疼痛，VAS评分为4分。护理问题P2：体温过高：与细菌感染存在有关：表现为体温39℃I2：1.评估患者发热39℃，脉搏102次/分，偶有少量汗出。查血常规示白细胞19.45*10'9/L↑，中性粒细胞17.3*10'9/L↑，中性粒细胞百分比88.9%↑，淋巴细胞百分比6.3%↓。2.遵医嘱使用药物赖氨匹林静脉滴注降温，观察用药的反应。3.监测体温每4小时1次，观察患者肛周皮肤有无破溃、坏死，局部肿胀有无扩大，发现异常及时汇报医生。4.保持病房环境安静、舒适、安全，减少不良刺激，每日开窗通风两次，每次30分钟。5.指导患者多饮水，每日至少1500ml，饮食宜清淡易消化之品，忌生冷、辛辣刺激之品。6.协助患者及时更换汗湿衣物，每日温水擦浴2次。O2：患者术前持续发热。护理问题P3：高血糖：与患有糖尿病和肛周脓肿有关：表现为血糖16.76mmol/LI3：1.密切观察血糖变化，遵医嘱测早晚餐前+早餐后2小时血糖。2.遵医嘱停用二甲双胍改为甘精胰岛素12u每晚皮下注射。3.做好饮食和活动指导：活动指导：餐后30分钟适当活动，可在病房内上下楼梯、散步等。饮食指导：指导患者饮食宜清淡易消化，控制总热量，根据患者性别、体力活动量、体重计算所属所需热量1675kcal/天，其中碳水化合物摄入在1005kcal/天（251g/天），蛋白质摄入量约251kcal/天（63g/天），脂肪摄入总量不超过419kcal/天（47g/天）。护理问题告知患者食品分为谷类、奶类、肉类、脂肪、水果和蔬莱共六类。指导患者根据不同热量交换份内容制定食谱。指导患者避免进食高热量、高胆固醇油煎油炸食物，指导患者避免进食各种单糖、双糖类食物（如哈密瓜、蛋糕等含糖的点心），可适当进食荞麦面、二合面等。O3：术前血糖控制不佳，餐前血糖控制在14.5-16.76mmol/l。护理问题P4：焦虑：与担心手术有关：表现为情绪低落，入睡难，夜间易醒等I4:1.根据汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估为7分，属轻度焦虑。2.热情接待病人，介绍环境和制度，责任医护人员。3.经常与病人和家属交谈，倾听患者的主诉，消除顾虑，与病人及家属形成良好的护患关系。4.用委婉亲切的语言回答病人的各种问题，解释疾病的性质、有关检查、治疗和手术的目的、方法、意义。5.避免不良刺激，保持室内安静和舒适。6.介绍医院的技术力量和设备，给予患者信心。7.鼓励家人陪伴，给予信心。O4：患者于09月05手术，情绪稳定，对手术有信心。HAMA评分为4分。护理问题P5：知识缺乏：与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关I5：1.评估患者对疾病知识和手术相关知识不了解。2.向患者讲解有关疾病的知识，检查目的，手术方式、术前准备的意义，术后的注意事项等。3.讲解麻醉方式及术后体位指导，视觉模拟评分法(VAS)疼痛宣教，教会患者能自我评价疼痛指数。4.向病人讲解有关糖尿病饮食知识、本病与糖尿病的关系，控制血糖的重要性。5.向患者介绍手术成功案例，增加患者信心。O5：患者了解有关疾病的知识、检查、术后的活动及饮食知识等。护理问题术后：P1：疼痛：与手术和换药有关：表现为肛门创面疼痛P2：排尿型态的改变：与术后留置尿管有关：患者留置尿管P3：自理缺陷：与创面大，活动受限有关：Barthel评分为60分P4：营养失调：低于机体需要量：与所患疾病能量消耗大有关：表现为总蛋白49.1g/L白蛋白27.4g/LP5：知识缺乏：与缺乏相关术后康复知识有关P6：有引流失效的危险：与皮管引流扭曲、堵塞有关P7：有感染的危险：与手术创面大、导管放置、血糖高有关P8：潜在并发症：脓毒血症、酮症酸中毒、感染性休克、多器官功能衰竭护理问题P1：疼痛：与手术及换药有关：表现为肛门创面疼痛I1：1.评估患者肛周坠胀疼痛不适，VAS评分为3分。2.向病人解释术后切口疼痛的原因及持续时间。3.指导病人运用放松疗法，以分散注意力，卧床休息以侧卧位为主，避免压迫创面。4.每次换药前，做好患者疼痛评估，遵医嘱协助医生换药时，动作轻柔，避免牵拉皮管引流，减少疼痛刺激。护理问题5.在换药过程中，注意观察病情，重视患者对疼痛的反应，允许患者发出疼痛信号，及时采取措施，减轻疼痛，加强沟通，增强患者战胜疾病的信心。6.鼓励家属多陪伴，避免不良情绪带给患者。7.护理操作集中进行，操作轻柔，避免刺激。O1：患者诉疼痛尚能忍受，未使用止痛药。护理问题P2：排尿型态的改变：与术后留置尿管有关：患者留置尿管I2：1.保持引流管通畅在位，妥善固定引流袋，翻身活动时勿牵拉、扭曲、折叠尿管，保持引流管通畅在位，下床活动时引流管开口低于耻骨联合面。2