院前急救

急危重症护理学第二章院前急救全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学学习目标※掌握院前急救的特点及原则。※掌握院前急救的基本护理工作程序。※掌握灾难院前救护要点。※熟悉院前急救的工作模式。※学会院前急救的常用救护技术。第一节概述院前急救：对急、重、危伤病员在进入医院以前所进行的医疗救护，包括伤病现场的医疗救护、运送及途中监护等环节。有广义和狭义之分，其主要区别在于是否有公众参与。院前急救是急诊医疗服务体系（EMSS)的一个重要组成部分，被视为EMSS的首要环节，与院内急救、重症监护密切相关，越来越受到社会和医疗机构的广泛关注。特点（一）社会性及随机性较强社会性强：院前急救涉及了社会的各个方面，已跨出了纯粹的医学领域。随机性强：病人呼救无时间限制，病情种类多样化，重大事故或灾害的发生时间及地点往往也是个未知数。（二）时间紧急（1）行动急：不管是危重患者还是急诊患者，几乎都是急病或慢性病的急性发作，急救工作必须充分体现“时间就是生命”的理念，紧急处理，刻不容缓。（2）心情急：多数患者及其亲属在伤病现场往往都是倍感焦虑和恐惧，要求迅速送往医院进行紧急抢救的心理十分迫切，即使是无生命危险的急诊患者也不例外。特点（三）流动性大院前急救系统一般都是在急救医疗服务的区域内活动，而急救地点可以分散在区域内的每个角落。患者的流向一般也是不固定的，它可以是区域内每一个综合性医院（有固定接收医院的地区除外）。遇有特殊需要，可能也会超越行政医疗区域分管范围。特点（四）急救环境条件差现场救护的条件大多比较差：急救人员、设备仪器均受限制；环境恶劣、设备受现场条件限制；病人病史不详，缺乏客观资料；运送时救护车的震动、马达声和路途颠簸等常给一些必要的检查、治疗工作带来困难，有时甚至因为险情未除造成人员的再度伤亡。特点（五）病种复杂多样呼救的患者疾病种类会涉及到临床各科，而且是未经筛选的急症和危重症患者，因此要求救护人员需要在较短时间做好患者病种的初步筛选、诊断和处理等工作。特点（六）以对症治疗为主在院前急救现场，通常是没有足够的时间和良好的条件来给医护人员进行患者伤（病）情的鉴别诊断。他们的主要任务是对症急救，也即能使病人初步得以救生的各种对症急救工作。特点（七）体力强度大道路不平坦等带来的颠簸劳累，院前急救现场的复杂多样，随身携带急救箱，既要救治病人，又要指导和帮助搬运病人等，因此在急救的整个过程中，体力消耗较大，这就要求救护人员需需具备良好的身体素质。特点原则★1．立即使伤（病）员脱离危险区（1）先复苏后固定；（2）先止血后包扎（3）先重伤后轻伤2．先救命后治病，先救治后运送3．急救与呼救同时进行4．争分夺秒，就地取材5．保留离断肢体和器官6．搬运与医护一致性7．加强途中监护并记录病情总原则：先救命后治病，先重后轻。二、现状与发展（一）现状1.西方—电话号码统一、队伍稳定、发展成熟2.中国—未定型，欠规范，装备参差不齐。（二）发展1、西方--仍存在“急救盲区”2、中国--起步晚，新兴；经历三阶段：改革开放前、20世纪末、SARS。•中国院前急救发展的第一阶段单纯的救护车转运中国院前急救发展的第一阶段•中国院前急救发展的第二阶段独立型院前型依托型指挥型•中国院前急救发展的第三阶段信息通畅、分布合理、覆盖全面工作模式（一）英美模式强调转运为主，突出“急”，短时间内将伤员送至医院。应用统一应急号码，主要应用国家有美国、英国、澳大利亚等。（二）欧洲模式以救治为主，突出“救”。避免二次转院。主要应用国家有俄罗斯等。美英模式把患者送到医院欧洲模式把医院送到患者身边我国院前急救工作模式类型特点广州模式医院进行行政划区，通过调度指挥全市医院急诊室的救护车开展院前急救上海模式单独开展院前急救，主要开展单一的院前急救工作，院前人员均隶属于急救中心重庆模式主要依托于综合医院开展院前急救，目前，医院急救中心建在重庆市第四人民医院内北京模式独立型的院前、院内结合急救模式，多被认为不适合北京，其未能充分利用其他医院的医疗资源香港模式及苏州模式急救与消防、公安等相结合的联动型模式，报警电话统一是“999”沈阳模式注重将急诊重症监护室（EICU）医师、急诊住院医师、专科医师推向院前急救，强调将院内急救搬到院前第二节院前急救护理一、现场评估1、现场观察保证安全急救人员首先应进行现场环境的评估，观察现场有无危险因素的存在，同时查询病人受伤的线索，这对判断伤情是很有必要的。初步评估1.意识判断伤病员的清醒程度—Response若病人对呼唤、轻拍均无反应，婴儿拍打足跟或掐捏其上臂不能哭泣，则可判断其无意识。一旦初步确定病人神志昏迷，应立即呼救，请求援助。2.气道判断伤病员病的气道是否通畅—Airway检查伤病员是否有呼吸苦难症状存在，并查明原因，必要时清除伤病员口腔等部位的异物，有假牙托者需取出，保持伤病员气道的通畅。现场评估二、病情评估—（一）初步评估;（二）进一步评估初步评估3.呼吸判断伤病员是否有呼吸—Breathing“一看”胸部有无起伏“二听”耳听呼吸道有无气流通过的声音“三感觉”面部感觉病人呼吸道有无气体排出注意：前后观察时间控制在5秒钟左右。4.循环判断伤病员是否有脉搏—Circulation成人：触摸桡动脉或颈动脉或腹股沟动脉婴儿：触摸肱动脉或判断有无搏动及其强弱现场评估进一步评估看什么？1.外观；2.是否通畅；3.损伤程度；4.流出液的色、量、形。1.头部体征：口、鼻、耳、眼、面部、头颅2.颈部体征：外形和活动，有无损伤、血肿3.脊柱体征：未确定是否存在脊柱损伤的情况下，切不可搬动患者现场评估进一步评估看什么？1.外观；2.是否通畅；3.损伤程度；4.流出液的色、量、形。4.胸部体征：胸廓起伏是否对称；有无肋骨骨折5.腹部体征：腹部外形有无膨隆、凹陷；腹部有无压痛、肌紧张6.骨盆体征7.四肢体征：活动情况现场评估现场救护紧急呼救体位1．体位的安置平卧位头偏向一侧或屈膝侧卧位。2．安全松解或去除患者衣物脱上衣、脱长裤、脱鞋袜、脱头盔。毒蛇咬伤-患肢放低咯血—患侧卧位伤病员的分检过程需遵循边分检边抢救的原则，通常由经验丰富、组织能力强的技术人员来统筹安排，保证分检过程的快速、准确及无误，分检的时间一般控制在1~2min。伤病员分检伤病员分检简单询问病史：主诉，既往史，健康资料册体征观察：在询问病史的同时，注意通过视觉、听觉和嗅觉观察伤病员的阳性体征。全身检查：采用国内外普遍倡导的“撞击计划（CRASHPLAN）”检查方法Freehand:“CRASHPLAN撞击计划”C=cardiac（心脏）R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)伤病员分类卡检伤分类：根据患者伤情的严重程度进行分类，确定优先治疗程序的过程。卡片上项目包括：编号，姓名，性别，年龄，初步诊断，用药等常挂在伤病员左胸的衣服上。绿轻黄重红危重黑死亡人员院前急救伤员的分类现场伤员急救的标记第Ⅰ急救区——红色（危重）第Ⅱ急救区——黄色（严重）第Ⅲ急救区——绿色（较轻）第Ⅳ急救区——黑色（死亡）评估和检伤分类现场急救区划分收容区：伤病员集中区，在此区进行分类，并提供必要的抢救工作。急救区：接受重伤病员（红色卡、黄色卡），在此做进一步抢救工作。后送区：接受能自己行走或较轻的伤病员（绿色卡）。太平区：停放已死亡的尸体。（黑色卡）伤员集中分检场地示意图黑区红区通道绿区黄区灾难现场医疗救治现场救护维持呼吸系统功能—吸氧、吸痰、气管插管等维持循环系统功能—电除颤、心肺复苏对症处理—止血、包扎、固定等。三、转运与途中监护转运工具担架：灾难急救转运病人最常用的工具汽车：颠簸，晕车现象汽艇，轮船：洪涝灾害时的搬运工作，晕船现象飞机：上升和下降时气压有变化，噪音，颠簸机动能力转运途中的监护1．根据运输工具和伤情摆好伤病员的体位，确保体位的合适，舒适。2．担架在行进途中，注意保持伤员的头部在后，下肢在前。3．若遇脊柱受伤者应保持脊柱轴线稳定，对已确定颈椎创伤的患者最好用颈托保护颈椎，待固定完好后再进行搬运。4．运送前要评估地面平整度，救护车尽量保持平稳，以免病人病情加重，发生坠落等。5．空运中，注意保暖和湿化呼吸道，一般将病员横放在飞机上，休克者头朝向机尾。颅脑外伤导致颅内高压者应减压后再空运。6．转运途中要加强生命支持性相关措施，保持各种管道妥善固定，通畅。7．随时观察患者生命体征的变化情况、意识、面色变化、出血等情况，并给予持续心电监护，途中一旦出现窒息、呼吸停止、抽搐等紧急情况，应停止搬运，立即进行急救处理。8．转运途中做好抢救、观察、监护等有关医疗文件的详细记录，并做好伤病员的交接工作。转运途中的监护第三节灾难救护灾难：包括自然灾难和人为灾难，是指对能够给人类和人类赖以生存的环境造成破坏性影响，而且超过受影响地区现有资源承受能力的事件。突发灾难现场特点现场混乱、无序、伤情复杂严重、医疗条件差、交通不便、缺电少水、食物缺乏。存在火、毒、震、滑坡、疫情、爆炸等危险因素。二、灾害原因自然变异如地震、风暴潮、海啸等人为影响火灾交通事故原因自然灾害的“Top10排行榜”灾害类型死亡人数1.热带气旋、飓风、台风499,0002.地震450,0003.洪水（除与1关联的之外）194,0004.龙卷风与雷暴29,0005.雪暴10,0006.火山爆发9,0007.热浪7,0008.雪崩5,0009.泥石流5,00010.潮汐流（海啸）5,000自然灾害-地震自然灾害-洪水自然灾害-龙卷风自然灾害-火山爆发人为灾害-火灾人为灾害-交通事故灾害医学是研究在各种自然灾难和人为事故中所造成的灾害性损伤条件下实施紧急医学救治、疾病预防和卫生保障的一门科学。灾害救援灾害援救是专门研究处理现今社会条件下，在医院外环境中发生的各种急危重症、意外灾害事故整体防御可分为预警、防范、检测、诊断、防护、消除污染、现场救治与后送、院内进一步救治、康复、心理、基础研究等方面保持镇静求助原则抢救伤员：先重后轻，先急后缓，先近后远原地抢救快速转运：途中不断观察伤病员的病情变化服从指挥：服从有关领导的统一指挥灾难救护原则快抢、快救、快送的“三快”程序灾害管理体系预案制定物资储备急救力量储备搜救转运的时机和顺序心理干预防病防疫我国灾难救援的现状现场急救一、对现场环境的评估快速对现场环境作出评估急救人员进入现场前，首先应迅速观察整个现场环境、了解情况。现场情况往往能够提示已经发生事件的性质、可能发生的损伤以及可能继续发生的危险等，如火灾、塌方、电线脱落、可燃性气体或液体泄漏、毒气泄漏、运转的机器、物体有倒塌或坠落的危险、武器暴力行为等。二、注意自身的安全只有确保急救人员自身的安全，才能救援伤员应尽快排除险情后，方可进入现场。必要时，马上请求消防队、工程救险等专业人员的支援。如果急救人员必须冒着危险进入现场，应对现场的危险进行充分评估，选择快速而安全的进出路线，并注意有无可以紧急避险的掩体等。三、科学合理地使用防护装备急救人员还应充分利用防护装备，如头盔、反光背心、防护手套、安全眼镜、防护胶靴、防毒面具等。尽量减少与避免不必要的伤亡，而又能挽救更多的生命。四、对伤情评估仅就创伤而言，损伤程度轻重不一。如重度颅脑损伤、心脏贯通伤、张力性气胸、失血性休克等，必须即刻全力抢救。为了提高院前急救的有效率，降低致残率与死亡率，并为院内的后续治疗赢得时间、打下较好的基础，对于现场所有的伤员的伤情评估（检伤分类）是必不可少的。由年资高、经验丰富的医师承担。检伤在现场医疗救护中，依据受害者的伤病情况，按重、中、轻、死亡分类，分别以“红、黄、绿、黑”伤病卡作出标志。伤病卡以10厘米×6厘米的不干胶材料做成，固定在伤病亡者左胸前部或其它明显部位。院前急救的原则先复苏后固定先止血后包扎先重伤后轻