中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范

中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会组长：李天晓成员：焦力群范一木王峰梁传声杜彬帅杰黄胜平洪波张晓龙国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会主任委员：王陇德委员：按笔划顺序 于生元 马长生 王文志 王永炎 王伊龙 王拥军 王茂斌 王金环 牛小媛 毛 颖 冯晓源 冯晓源 母义明 吉训明 华 扬 刘 鸣 刘建民 刘新峰 许予明 孙立忠 孙宁玲 纪立农 杜怡峰 李 玲 李天晓 李秀华 李坤成 李坤成 杨 莘 杨 弋 杨文英 励建安 佟小光 余 波 宋 彬 张 运 张 素 张 通 张 澍 张允岭 张世明 张苏明 张伯礼 张建宁 张鸿祺 张微微 陈 方 陈 忠 陈生弟 武 剑 苑 纯 范一木 罗柏宁 金征宇 周良辅 周定标 单春雷 赵 冬 赵 钢 赵继宗 胡大一 胡盛寿 姜卫剑 贾建平 徐 克 徐如祥 凌 锋 高 颖 高润霖 高培毅 高培毅 郭晓蕙 黄 燕 黄东锋 崔丽英 彭 斌 葛均波 董 强 韩雅玲 程敬亮 焦力群 曾进胜 游 潮 谢 鹏 蒲传强 蔡定芳 缪中荣 樊东升 霍 勇 脑血管病是我国致死致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。已有多项随机试验证实颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy,CEA）能够有效降低颈动脉狭窄患者的卒中风险。近年来，随着介入治疗器械和技术的进步，颈动脉支架成形术（carotidarterystenting,CAS）正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。本规范依据国内外重要CAS指南内容和最新循证医学的证据编写，目的是为脑卒中筛查和防控基地医院有关医师提供临床参考。一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET)对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。在18个月的内科药物治疗期间，狭窄程度为70-79%的患者卒中风险为19%，狭窄程度为80-89%的患者卒中风险为28%，狭窄程度为90-99%的患者卒中风险为33%，对于近全闭塞的患者风险下降。但对于无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其它研究中尚不明确。早期的研究显示≥75%无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5%，无症状颈动脉狭窄外科试验(AsymptomaticCarotidSurgeryTrial，ACST)显示狭窄程度≥70%药物治疗的患者中5年同侧卒中或死亡率仅为4.7%。越来越多的研究显示在积极的药物治疗下无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低。二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学1颈动脉狭窄病因学颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌肉结构不良等；其它病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。在欧洲的一些国家和美国，约90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。2颈动脉狭窄病理生理学动脉粥样硬化多发生在血流转向和分支的部位，这些都是湍流和剪应力改变的部位，因此在颈总动脉分为颈内和颈外动脉的部位特别容易形成斑块。卒中和短暂性脑缺血发作可以由多种机制所引起，包括：2.1动脉粥样硬化部位血栓形成引起的动脉-动脉栓塞；2.2胆固醇结晶或其它动脉粥样物质碎屑的栓塞；2.3斑块破裂导致颅外动脉的急性血栓性闭塞；2.4动脉壁结构破坏导致夹层或内膜下血肿而致血管重度狭窄或闭塞；2.5重度狭窄或闭塞引起脑灌注降低。三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估对于怀疑由于颈动脉狭窄而导致一过性视网膜缺血或半球定位症状的患者及无症状筛查患者，建议首先选择无创性影像方法进行检查。如果不适合用超声检查或者结果不清楚难以确诊，可以应用磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）来评估颈动脉狭窄。经导管血管造影术对一些病例的确诊是必要的，尤其是当多种无创性影像检查结果不一致时。1.双功能超声双功能超声将二维实时成像与多普勒流量分析结合起来评估靶血管，通过测量血流速度间接反映狭窄的程度，但在确定或排除70%以上颈动脉重度狭窄时其敏感性和特异性相对较低。双功能超声技术作为一种无创、简易、廉价、相对准确的颈动脉狭窄评估手段，推荐在症状性颈动脉狭窄和无症状筛查患者中首先使用。2.磁共振血管成像MRA能够无创的生成颈动脉图像，是由于流动血液的射频信号有别于周围软组织，从而可以采用特殊的技术如3D-TOF对动脉管腔直接成像。由于平扫MRA图像质量容易受到一些因素的影响，常高估狭窄程度，现在还是越来越倾向于使用对比剂增强的MRA，通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度，从而对颈动脉管径做出更准确的评估；高品质对比剂增强MRA可以为主动脉弓、颈动脉和脑动脉提供清晰的解剖成像。MRA对动脉钙化的不敏感是其相对于颈动脉超声和CTA的明显优势。MRA评估颅外颈动脉狭窄的局限在于高估狭窄程度，以及不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。此外部分患者因幽闭恐惧症、过度肥胖或植入过磁性不兼容设备如起搏器或除颤器等而不能进行MRA检查。3.CT血管成像与MRA一样，CTA可以显示从主动脉弓到Willis环的解剖形态，多维重建分析还可以对非常迂曲的血管进行评价。但管壁钙化会影响管腔狭窄评估的准确性，当严重狭窄剩余管腔直径接近CT系统的分辨率极限时，体积平均化也会影响检测的准确性。目前研究表明，CTA的效果可以与经导管血管造影相媲美，敏感性达到100%，特异性为63%（95%的可信区间为25%-88%）；对于70%以下的颈动脉狭窄，其阴性预测值达到100%。需要指出的是要准确评估病变局部应多种重建技术联合应用。4.经导管血管造影术常规数字减影血管造影（DSA）依然是评估颅外颈动脉狭窄的金标准，是其它血管成像方法的比较标准。有很多种方法用来测量颈动脉的狭窄程度，但是不同的方法间存在明显的差异，目前国际上多采用NASCET试验中的测量方法（示意图），并在多数临床试验中应用。血管造影因其成本和相关风险使其难以成为一种筛选方法，主要的并发症是卒中，但经验丰富的医生进行血管造影的卒中发生率小于1%。当因为患者肥胖、肾功能不全或体内留置铁磁材料等而不能做MRA和CTA时，或者当无创性成像产生不一致结果时，应优先使用经导管选择性血管造影术来评估颈动脉狭窄。NASCET：（1-a/d）x100%ECST:（1-a/b）x100%示意图：应用血管造影确定颈动脉狭窄程度的方法。ECST：欧洲颈动脉外科试验；NASCET：北美症状性颈动脉内膜切除术试验。5.颈动脉狭窄斑块的评估动脉粥样硬化斑块由脂质核心、外围的纤维帽和表面的内皮组成，斑块可分为稳定斑块和易损斑块两类。稳定斑块是指斑块脂质成分少，周围有大量的平滑肌细胞和胶原组织，这些均匀的纤维结构保持了斑块的稳定。易损或不稳定斑块则指斑块纤维帽很薄，脂质核心较大且松软，平滑肌细胞也极少，这种斑块很容易破裂而突然增大，也容易继发血栓形成。斑块的形态学和易损性可由多种方法进行评估，如超声、CT和MRI。超声检查斑块的回声反射性和病理结构有关，低回声而不均匀说明斑块内出血和脂质成分多，而高回声和均匀性多认为是纤维性斑块。高分辨MRI颈动脉管壁成像可提供更多的斑块细节，脂质成分和纤维帽可准确显示。造影剂增强的高分辨MRI可分辨斑块的炎症成分、微血栓和新生血管。但应用此项技术进一步指导临床治疗目前尚无明确的建议。四、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范颈动脉狭窄血管内成形术的治疗方案应依据不同的时间阶段进行组织和实施。首先进行术前评估，包括仔细记录神经功能状态和确定合并症，以决定是否为CAS治疗适应证；第二阶段是治疗过程，包括术前治疗、麻醉以及监测、手术过程和支持治疗；第三是术后即刻阶段，需要持续的院内支持治疗和监测，需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经功能的再评估；第四和最后阶段通常在门诊完成，主要是长期的术后随访，目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。1.CAS适应证1.1症状性患者,曾在6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性脑缺血症状（TIA，包括大脑半球事件或一过性黑曚）的低中危外科手术风险患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过50%，预期围手术期卒中或死亡率小于6%。1.2无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70%，预期围手术期卒中或死亡率小于3%。1.3对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA。1.4对于TIA或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在事件出现2周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者,应在梗塞至少2周后再进行CAS治疗。1.5CEA术后再狭窄，症状性或无症状性狭窄大于70%。1.6CEA高危患者：年龄大于80岁；心排血量低（EF30%)；未治疗或控制不良的心律失常；心功能不全；近期心梗病史；不稳定心绞痛；严重COPD；对侧颈动脉闭塞；串联病变；颈动脉夹层；假性动脉瘤等。1.7急诊患者，如假性动脉瘤；急性颈动脉夹层；外伤性颈动脉出血。1.8颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾的脑梗死患者中。2.CAS禁忌证随着器械材料和技术的进步，CAS的适应证逐步扩大，既往的绝对禁忌证已经变为相对禁忌证。2.1绝对禁忌证无症状颈动脉慢性完全性闭塞。2.2相对禁忌证2.2.13个月内颅内出血;2.2.22周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死;2.2.3伴有颅内动脉瘤,不能提前处理或同时处理者;2.2.4胃肠道疾病伴有活动性出血者;2.2.5难以控制的高血压；2.2.6对肝素,以及抗血小板类药物有禁忌证者;2.2.7对造影剂过敏者;2.2.8重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。3.CAS围手术期准备3.1术前药物的应用：建议使用阿斯匹林（100~300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）进行双抗血小板聚集治疗，CAS术前至少3-5天。对于不能耐0受氯吡格雷的患者，可以使用其它药物替代。3.2术前血压及心率的控制：在CAS术前和术后，建议使用抗高血压药物有效控制血压。但对术前TIA反复发作，收缩压在180mmHg以内的患者，术前不建议强烈降压，以防止低灌注诱发脑梗死。术前心率低于50次/分或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临时起搏器。3.3麻醉方式选择：一般情况下，CAS常规在局麻下进行，但以下情况可以全麻进行手术：3.3.1患者意识状况较差，或者患者精神高度紧张，不能很好配合手术治疗；3.3.2病变复杂、预计手术难度大及操作时间较长，患者身体难以耐受长时间卧床者；3.3.3病变部位为孤立系统，侧枝循环代偿较差，球囊扩张时可能诱发脑缺血发作者；3.3.4双侧颈内动脉起始部重度狭窄，术后需要严格调控血压者。3.4手术入路的选择：常规股动脉入路可以完成手术，但双侧股动脉闭塞或入路条件较差不能选择时，可以考虑上肢动脉入路完成手术。3.5器械选择：3.5.1动脉鞘的选择动脉鞘在引导和支撑CAS器械以顺利完成手术的过程中起着非常重要的作用。长动脉鞘可提供较大的支撑力，用于髂动脉、主动脉路径迂曲或存在狭窄、扩张病变时。单纯诊断性血管造影时动脉鞘直径多选用5~6F，CAS手术时多使用8~9F动脉鞘。3.5.2导丝的选择诊断性造影多使用0.035”/180cm亲水涂层加强导丝，具有通过性好、支撑力大和动脉内膜损伤风险小的优点。如果主动脉弓或颈总动脉迂曲明显，可以用0.035”/260cm亲水涂层加强导丝，先将导丝引入颈外动脉，再将套入内导管的指引导管引入颈总动脉。由于CAS技术所用的支架和球囊导管均