肝脏疾病-外科学

肝脏疾病肝脏解剖•肝是人体内最大的实质性脏器•重约1200～1500g•左右径约25cm•前后径约15cm•上下径约6cm肝脏部位与形态•位于右上腹部•隐匿在右侧膈下和季肋深面•左外叶横过腹中线而达左上腹•呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄肝脏毗邻•凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附•脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻肝脏韧带•左、右三角韧带•冠状韧带•镰状韧带•肝圆韧带•肝胃韧带•肝十二指肠韧带肝蒂•门静脉•肝动脉•胆总管•淋巴管•淋巴结和神经肝门•第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管•第二肝门:三条肝静脉•第三肝门:不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉静脉系统•门静脉系统:被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管的管道•肝静脉系统：肝血液的流出管道肝裂•肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线•正中裂将肝分为左、右两半•叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶Couinaud分段法•临床上常用分段方法•以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础•将肝分为8段：尾状叶为Ⅰ段左外叶为Ⅱ、Ⅲ段左内叶为Ⅴ段右前叶为Ⅴ、Ⅷ段右后叶为Ⅵ、Ⅶ段肝脏显微结构•肝小叶•中央静脉•肝动脉•门静脉•胆管•肝细胞索•肝窦•Kupffer细胞肝脏血液供应•肝动脉:25％～30％,供氧量40％～60％•门静脉:70％～75％肝脏生理代谢功能解毒作用凝血功能免疫作用肝脏再生•肝的再生能力和潜力很大•动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量•人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量肝脏缺血耐受•对缺氧非常敏感•常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死•肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10～20分钟肝脓肿•肝受感染后未及时或正确处理而形成•有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史有胆道等感染病史症状起病缓，病程长起病急，全身脓毒症体征肝大显著肝大不显著脓肿较大，单发较小，多发脓液巧克力色，无臭黄白色脓液检查找到阿米巴滋养体涂片及培养见细菌血象白细胞可增加白细胞明显增加粪便检查找到阿米巴滋养体无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物有效抗阿米巴药物无效细菌性肝脓肿•致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等•单个性肝脓肿容积有时可以很大•多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间•数个脓肿也可融合成一个大脓肿病因病理•胆道：胆道感染，是主要原因•肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等•门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒栓子脱落进入肝内•肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入•开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝临床表现•常继发于某种感染性先驱疾病，起病急•主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大•有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力实验室检查与影像学表现•白细胞计数增高，明显左移，可有贫血•X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液•左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象•B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶•放射性核素肝扫描并发症•膈下脓肿•向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸•向腹腔穿破，发生急性腹膜炎•胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血诊断•病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大•X线•B型超声检查•诊断性穿，抽出脓液鉴别诊断阿米巴肝脓肿肝癌右膈下脓肿胆道感染治疗原则：•早期诊断积极治疗•营养支持和对症疗法•合理应用抗生素•手术治疗抗生素治疗•大剂量使用•未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物•根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素手术治疗•大的单个脓肿，应施行切开引流•B型超声引导下脓肿穿刺置管引流•病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除•多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流常用的手术途径•经腹腔切开引流•经腹膜外切开引流手术治疗注意事项•脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔•胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道•血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶中医中药治疗•多与抗生素和手术治疗配合应用•以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减肝脏肿瘤•分良性和恶性两种•良性肿瘤少见•恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性（即转移性）原发性肝癌•我国常见的恶性肿瘤之一•以东南沿海地区为多见•高发于40～49岁年龄组•男＞女•根据中国恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位病因和病理•病因和发病原理尚未确定•目前认为与下列因素有关肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素等某些化学致癌物质水土因素有关大体类型•结节型最常见，且多伴有肝硬变•巨块型由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微•弥漫型最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别组织病理分类•肝细胞型（91.5％）•胆管细胞型•混合型转移途经•肝内播散极易侵犯门静脉分支，引起门静脉高压的临床表现•血行转移肺＞骨＞脑•淋巴转移肝门淋巴结＞胰周＞腹膜后＞主动脉旁＞锁骨上淋巴结•直接蔓延向横膈及附近脏器•腹腔种植少见临床表现•早期缺乏典型症状•常见的临床表现肝区疼痛，食欲减退乏力、消瘦、腹胀全身和消化道症状及肝肿大临床表现——肝区疼痛•多为持续性钝痛、刺痛或胀痛•累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部•癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现全身和消化道症状•表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等•部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状•晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等肝脏肿大•为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95％•质地坚硬，边缘不规则•位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升其他临床表现•如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状•少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现并发症肝性昏迷癌肿破裂出血继发感染上消化道出血诊断•病史：特别是有乙肝病史•典型症状及体征•实验室检查：甲胎蛋白（-FP）检测•影像学检查：B超、放射性核素肝扫描、CT检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、磁共振成像（MRI）•肝穿刺行针吸细胞学检查定性诊断•血清甲胎蛋自（-FP）测定•血液酶学及其他肿瘤标记物检查血清甲胎蛋自（-FP）测定•对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90％以上，可用于普查•定量＞500g/L，应考虑为肝细胞癌•排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，血液酶学及肿瘤标记物检查•-谷氨酞转肽酶•碱性磷酸酶•乳酸脱氢酶同功酶•5’－核苷酸磷酸二酯酶•1一抗胰蛋白酶•酸性同功铁蛋白•异常凝血酶原等•但缺乏特异性，多作为辅助诊断定位诊断•超声检查•放射性核素肝扫描•CT检查•选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查•X线检查•磁共振成像（MRI）•肝穿刺行针吸细胞学检查•剖腹探查超声检查•可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等•诊断符合率可达84％，能发现直径2cm或更小的病变•是有较好定位价值的非侵入性检查方法放射性核素肝扫描•阳性符合率为85％～90％•直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来•放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨1～2cm病变CT检查•检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分辨率诊，断符合率可达90％•有助于鉴别血管瘤•费用昂贵选择性腹腔动脉或肝动脉造影•对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm•对＜2.0cm的小肝癌其阳性率可达90％•最优的小肝癌定位诊断方法X线检查•腹部透视或平片可见肝阴影扩大•肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起•肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象核磁共振成像•诊断价值与CT相仿•费用昂贵肝穿刺针吸细胞学检查•有确定诊断意义•有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险•对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人鉴别诊断•肝硬变•继发性肝癌•肝良性肿瘤•肝脓肿•肝包虫病•与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤治疗•早期诊断，早期治疗•根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键•早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法手术治疗适应症•癌肿局限，未超过半肝•无严重肝硬变，肝功能代偿良好•癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉•无心、肺、肾功能严重损害者手术禁忌证•明显黄疸、腹水、下肢浮肿•远处转移•全身衰竭等晚期症状术式选择•局限于一个肝叶内，可作肝叶切除•累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除•累及半肝，但没有肝硬变者可考虑作三叶切除•位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及切除边界•一般至少要保留正常肝组织的30％•有肝硬变者，肝切除量不应超过50％•伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果不能切除的肝癌的外科治疗•肝动脉结扎•肝动脉栓塞•肝动脉灌注化疗•液氮冷冻•激光气化•微波热凝•单独或联合应用均都有一定的疗效•二期手术切除术后复发的再手术治疗•根治性切除术后病人定期随诊•监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查•早期复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除肝癌破裂出血治疗•行肝动脉结扎或填塞止血•如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术•出血量较少，血压、脉博等生命体征尚稳定，估计肿瘤不可能切除，也可在严密观察下行非手术治疗。肝移植•手术治疗方法之一•远期疗效不理想•主要问题是肝癌复发受体手术移除病肝新肝植入新肝分泌胆汁化学药物治疗•全身化疗•肝动脉插管化疗经股动脉插管开腹肝动脉插管全身化疗•多通过静脉给药•常用的药物为：5－氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5－氟尿嘧啶脱氧核酸及口服喃氟啶等•疗效远逊于肝动脉灌注用药肝动脉插管化疗•经胃网膜右或胃右动脉作肝动脉插管•常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等药•每日或隔日经导管灌注一次•一般在注药前，可先灌注0.5％普鲁卡因减轻动脉痉挛和疼痛•注药后，应注入2.5％枸椽酸钠溶液或50u／ml的肝素溶液5ml，防止导管堵塞肝动脉插管化疗续•与肝动脉结扎配合使用以提高疗效•可将导管连接在微型注射泵上，行微量连续灌注•皮下埋藏式灌注装置（微泵）可使导管不易堵塞可长期保留，易为病人接受•除动脉插管外，也有经门静脉插管，或动脉、门静脉双重插管化疗肝动脉栓塞治疗•经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉•可超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞•常用栓塞剂是碘油和（或）剪成小片的明胶海绵•亦可加入化疗药物，二者联合应用•反复多次施行，以提高疗效放射治疗•适应症：一般情况较好，肝功能尚好无肝硬变，无黄疽、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者放射治疗•常用为60钻、深部X线或其他高能射线外照射•每日剂量1～l.5Gy。一个疗程总剂量为40～60Gy•一个照射野以100cm2为宜。无水酒精局部注射•适用于瘤体较小而又不能手术切除者•一般需要重复注射数次•此法简便、费用低免疫治疗•卡介苗、自体或异体瘤苗常用•还有免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素－2、左旋咪唑等•疗效尚欠肯定，多在探索之中中医中药治疗•根据不同病情采取辨证施治•采用攻补兼施的方法•常与其他疗法配合应用•提高机体抗病力，改善全身状况和症状•减轻化疗、放射不良反应继发性肝癌•许多脏器的癌肿均可转移到肝•以腹部内脏癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等为多见•乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝诊断有肝外原发性癌肿所引起的症状部分病人出现继发性肝癌的症状后，其原发癌灶仍不易被查出临床表现常较轻，病程发展较缓血清-FP测定多为阴性预后病