痛风的诊断与治疗

中华医生网收集编目中华医生网收集编目痛风的诊断与治疗（Gout）中华医生网收集编目痛风血尿酸增高引起的急性关节炎反复发作检查：血尿酸治疗：消炎止痛别嘌呤醇中华医生网收集编目痛风的认识历史公元前4世纪至18世纪帝王病富贵病1634年AntonjVanLeeuwenhock用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶1776年瑞典药剂师CarlW.Scheels证实尿酸结石中有“结石酸”1798年法国化学家AntoinedeFrurcroy重新命名尿酸1876年AfredB.Garrod证实尿酸与痛风有密切关系1960sHollander&McCarty关节腔注射单水尿酸钠滑液中发现尿酸盐晶体1980sH.RalphSchumacher无症状关节中发现尿酸盐晶体中华医生网收集编目晶体性关节炎痛风：尿酸盐晶体（MSU）假痛风：焦磷酸钙（CPPD）假假痛风：碱性磷酸钙（羟基磷灰石，apatite)类固醇胆固醇夏科－莱登（Charcot-Leyden）晶体其它中华医生网收集编目痛风是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病临床特点：高尿酸血症痛风性急性关节炎反复发作痛风石沉积痛风结节肿性慢性关节炎尿酸肾病中华医生网收集编目流行病学在我国，痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升中华医生网收集编目血清尿酸平均水平的变化趋势4.43.45.74.45.94.60246810男性女性198019971999方圻等：中华内科杂志22：434杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）（均数(mg/dl)）中华医生网收集编目高尿酸血症患病率变化趋势1.41.314.27.117.710.805101520男性女性198019971999＊方圻等：中华内科杂志22：434＊＊杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）（患病率%）中华医生网收集编目血尿酸水平正常值范围高尿酸血症umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性150～380（2.4～6.4）420（7.0）女性更年期前100～300（1.6～5.0）350（6.0）更年期后同男性同男性约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风中华医生网收集编目血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平(mg/dl)痛风发病率9.07.0~8.9%7.0~8.90.5~0.37%7.00.1%中华医生网收集编目发病机制尿酸是人类嘌呤代谢的终产物内源性：体内氨基酸分解代谢产生占体内总尿酸的80％外源性：从食物中的核苷酸分解而来占体内总尿酸的20％中华医生网收集编目嘌呤代谢和尿酸合成途径图5-磷酸核糖+ATPPRPP合成酶PRPP+谷氨酰胺核酸核酸鸟苷酸次黄嘌呤核苷酸腺苷酸HGPRTHGPRT鸟嘌呤黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤尿酸中华医生网收集编目尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3中华医生网收集编目肾脏对尿酸的排泄中华医生网收集编目类型尿酸代谢紊乱遗传特征发病率原发性一、酶及代谢缺陷1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成过多，尿酸产生过多2.HGPRT部分缺少PRPP浓度增加，尿酸产生过多X-联1%-2%二、原因未明的分子缺陷1.产生过多尿酸产生过多多基因10%2.排泄减少肾脏清除减少多基因90%继发性一、伴有嘌呤合成增多1.HGPRT完全缺乏尿酸产生过多Lesch-Nyhan综合征X-联2.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖原累积病Ⅰ型自体隐性二、伴有核酸转换增加尿酸产生过多，如慢性溶血，红细胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗或化疗后—三、伴有肾脏清除减少肾功能减退，由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或吸收增加—特发性高尿酸血症未明PRPP：5-磷酸核糖-1-焦磷酸HGPRT：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶分类中华医生网收集编目痛风及高尿酸血症的高危因素遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等中华医生网收集编目痛风的发病机制尿酸盐在组织中沉积除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在血液中尿酸溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl)（PH7.4，37℃）,大于此值而呈饱和状态在尿中的沉积:与PH值有关PH5.0，游离尿酸仅15%PH6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态中华医生网收集编目痛风关节炎的发病机制急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶中华医生网收集编目临床表现无症状的高尿酸血症期急性痛风性关节炎痛风石及慢性关节炎痛风性肾病变中华医生网收集编目痛风患病年龄与性别男性中年以上占患病率的95％患病高峰年龄在50岁左右女性约占患病率的5％左右多发生在绝经期后中华医生网收集编目急性痛风性关节炎的临床特点起病急骤发展快，24~48h达高峰明显红、肿、热、痛疼痛剧烈70%首发于足第一跖趾关节单关节受累缓解期不遗留任何不适中华医生网收集编目痛风性关节炎发作间隔时间小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年内无发作7%中华医生网收集编目慢性高尿酸血症肾病早期蛋白尿和镜下血尿逐渐出现夜尿增多、尿比重下降最终由氮质血症发展为尿毒症急性高尿酸肾病短期内出现血尿酸浓度迅速增高尿中有结晶、血尿、白细胞尿最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡尿酸性肾结石：20％～25％痛风性肾病中华医生网收集编目痛风的实验室检查血尿酸增高420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg常规饮食1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶中华医生网收集编目痛风的X线检查软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损中华医生网收集编目诊断标准（1977年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊1.关节液中有尿酸盐结晶2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者：中华医生网收集编目条:1)1次以上的急性关节炎发作2)炎症表象在1天内达到高峰3)单关节炎发作4)观察到关节发红5)第一跖趾关节疼痛或肿胀6)单侧发作累及第一跖趾关节7)单侧发作累及跗骨关节8)可疑的痛风石9)高尿酸血症10)关节内非对称性肿大（X线照相）11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（X线照相）12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性中华医生网收集编目痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解中华医生网收集编目鉴别诊断急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎蜂窝织炎，丹毒骨性关节炎化脓性关节炎类风湿关节炎反应性关节炎银屑病关节炎创伤性关节炎骨肿瘤风湿性关节炎其它晶体性关节炎中华医生网收集编目治疗总体目标急性期－－迅速控制痛风性关节炎的急性发作并预防急性关节炎的再次复发急性发作期过后－－纠正高尿酸血症以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害血尿酸维持在理想目标值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）中华医生网收集编目一般治疗低嘌呤饮食戒酒减肥－－控制总热量，多运动碱化尿液:尿PH6.2-6.8避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物中华医生网收集编目食物嘌呤含量分类分类嘌呤含量（mg/100g）举例Ⅰ类高（150~1000）动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤Ⅱ类较高（75~150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉Ⅲ类较少（75）青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇Ⅳ类很少奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料中华医生网收集编目饮食选择Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类急性期禁吃禁吃少吃自由选择慢性缓解期禁吃少吃自由选择自由选择高尿酸血症禁吃少吃自由选择自由选择中华医生网收集编目一般治疗低嘌呤饮食戒酒减肥－－控制总热量，多运动碱化尿液:尿PH6.2-6.8避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物中华医生网收集编目急性关节炎期的治疗卧床休息，抬高患肢尽早使用抗炎止痛药物治疗包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药物治疗方案“不加不停”中华医生网收集编目秋水仙碱药典首次1mg，以后每2～3小时0.5mg直至①疼痛缓解②出现恶心、呕吐或腹泻③24h总量达6mg以后改0.5mgTid维持目前观点：0.5mgBid中华医生网收集编目非甾体抗炎药(NSAID)口服：传统NSAID：萘普生瑞力芬消炎痛莫比可芬必得罗丁双氯酚酸乐松尼美舒利优妥COX-2抑制剂：西乐葆肌肉注射：可塞风中华医生网收集编目传统NSAID胃肠损害的预防传统NSAID有胃肠损害无症状≠无溃疡识别高危人群，并采取预防措施尽可能选用胃肠安全性高的NSAIDCOX-2抑制剂：西乐葆中华医生网收集编目皮质激素口服：Prednisone10mgqd~tid肌注：得宝松关节腔内注射中华医生网收集编目降尿酸治疗促进尿酸排泄药物丙磺舒苯磺唑酮苯溴马隆抑制尿酸生成药别嘌呤醇中华医生网收集编目降尿酸药物的使用原则小剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量血尿酸水平控制目标值