空腔脏器穿孔的影像诊断

空腔脏器破裂的影像诊断（Gastro-intestinalperforation）病例1邓春江男15岁于晚上8点16分来我科检查主诉:腹痛5+h查体：腹硬，下腹及脐周压痛、反跳痛、肌紧张临床诊断：？CT：肝后缘及肝门区见游离气体影，十二指肠上部、球部管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，提示腹部空腔脏器穿孔（十二指肠穿孔？），请结合临床及相关检查。手术所见:病理结果：出院诊断：1.十二指肠球部溃疡穿孔2.急性化脓性全腹膜炎病例2赵世成男76岁于晚上8点32分到我科检查主诉：右侧腹痛6+h现病史：因突发右侧腹部疼痛6+h，不向其它部位放射，无阵发性加重，无畏寒、发热入院查体：全腹膜炎征象（压痛、反跳痛、肌紧张）临床诊断：待诊：胆囊炎？阑尾炎？•CT图像CT诊断：右侧膈下见游离气体影，胃窦部管壁增厚，周围脂肪间隙模糊、筋膜稍增厚，提示腹部空腔脏器穿孔（胃窦部穿孔？）请结合临床及相关检查。术中见：全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修补术”，术中见胃窦前壁见一2cm穿孔，穿孔处肠壁水肿，腹腔内食物样残渣1000ml脓液，其余脏器未见异常。病理：出院诊断：1.胃窦前壁溃疡穿孔2.继发性腹膜炎病例3舒永弟男68岁于下午2点28分到我科检查主诉：全腹部疼痛4+h现病史：因突发全腹部疼痛4+h，肠鸣音可，双下肢无水肿。查体：全腹膜炎征象临床诊断：肠穿孔？CT：CT诊断：右侧膈下见游离气体影，提示腹部脏器穿孔，不排除其它，请结合临床及相关检查。术中见：腹腔内大网膜、肠系膜与腹壁部分相连，距回盲部约150cm处回肠见一直径约1.5cm圆形穿孔，可见粪便溢出，邻近肠管充血水肿。病理：出院诊断：小肠穿孔，继发性腹膜炎膈下游离气体的原因：1.十二指肠溃疡穿孔2.胃溃疡穿孔(良性或恶性)约占80%—90%3.外伤、结肠镜和活检（通过询问病史及结合临床）4.手术后残气（外科术后游离气体存在3-7天，可持续2-3w.易被误认为气腹，应注意病史及结合临床以避免不必要的手术）5.阑尾炎或憩室炎(常因气体包含于发炎的穿孔周围组织中，不引起腹腔游离气体.患者右或左下象限痛，应考虑这些诊断）6.大肠梗阻引起盲肠穿孔（因肠管显著充气扩张，临床和CT均可将此病与消化性溃疡穿孔予以区别）7.盲肠或乙状结肠扭转8.纵隔积气延伸空腔脏器讨论范围消化管道泌尿管道子宫、附件胃肠道穿孔CT表现：直接征象：膈下或腹腔内散在游离气体影。定位：穿孔局部管壁不规则，境界不清，周围脂肪层模糊，邻近脂肪间隙内有小气泡影，胃壁穿孔常可在穿孔部位周围看到密度不均匀的软组织块影。继发性表现：由于穿孔后胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺激可引起腹腔积液；严重者可见广泛性或局限性腹膜增厚及腹腔内局限性感染灶。空腔脏器穿孔的CT鉴别诊断1.膈下游离气体与肺下缘鉴别：前者在CT上多为卵圆或圆形，后者多为月牙状（新月形）；同一层面如出现两处以上的气泡影则为游离气体；连续层面观察，膈下游离气体有层面间断现象，反之；膈下游离气体可随体位改变。2.膈下脂肪：常规腹部扫描条件为45/200HU，气体与脂肪同显“黑色”，故脂肪组织内的气体较难发现；方法：调节窗宽窗位，如现可疑病灶后将窗调为肺窗或再做微调。CT：检查腹膜腔内游离气体高度敏感因患者仰卧气体聚集于肝前方和肝门(邻近12指肠).用肺窗更容易将气体与脂肪和软组织进行区别CT检查腹腔游离气体—肺窗.肺窗,气体比脂肪更透亮.少量气体聚集于肝门部3.腹部处置后：腹部手术、输卵管造影通水术后及腹腔诊断性穿刺后，常可出现少量游离气体。此时CT若发现此征象，应考虑这一影响因素，需密切结合临床及询问病史，以免误诊造成不必要的手术。4.膈下脓肿：膈下脓肿多见于术后或肝脓肿破裂，临床上有发热、白细胞升高、肝区疼痛等表现；以及通过CT连续层面及冠矢状成像多能鉴别。CT较X线优势除了清晰的显示膈下及腹腔游离气体，还能显示腹腔内脏器与周围组织的关系对临床症状较轻、穿孔较小、X线未见异常者，依据腹腔内少量气体影做出诊断可通过穿孔部位的病变征象提示定位诊断胃肠道破裂临床表现共同特点•主要表现：弥漫性腹膜炎•最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相同）•继发表现：腹胀、全身感染（休克）•辅检特点：气腹征（腹腔游离气体）空腔脏器穿孔病因1--消化性溃疡•1.主要病变部位是胃、十二指肠；•2.急性穿孔多见于十二指肠多在球部、胃前壁偏小弯侧或近幽门处，孔径多较十二指肠大；•3.穿孔后初为化学性腹膜炎，6-8小时后逐渐转为细菌性腹膜炎，病原菌多为大肠杆菌；•4.约10%病人无明确溃疡病史，饮食不当、情绪变化等是诱因；治疗：•1：非手术治：1）胃肠减压；2）维持水、电解质和酸碱平衡；3）静脉应用抑酸剂；4）全身应用广谱抗生素•2：手术治疗：肠穿孔修补术•3：根治手术：优点是同时解决穿孔和溃疡；方法：①胃大部切除；②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断；③穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形。病因2--创伤结、直肠损伤：腹膜炎出现较晚，但较严重，腹膜后破裂易漏诊，致严重的腹膜后感染（结肠壁薄，血运差，易积气，细菌密度大，破裂后污染重，感染率高）泌尿系损伤：血尿和尿外渗为主要表现子宫损伤：多为医源性胆道损伤病因3--肿瘤1：胃癌急性穿孔多见于老年、幽门前区的溃疡型癌2：溃疡型大肠癌有可能发生穿孔，小肠恶性肿瘤可发生急性穿孔或慢性穿孔；病因4--感染1：化脓性感染：1）急性胆囊炎：（1）急性结石性胆囊炎穿孔多发生在颈部和底部；（2）急性非结石性胆囊炎更易发生穿孔，发病早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助；2）阑尾炎2：特殊感染：1）结核：胃结核穿孔机会极少，肠结核多位于回肠末端和回盲部，少有急性穿孔，多为慢性穿孔并脓肿。急性胆囊炎并胆囊穿孔的CT影像：胆囊增大，胆囊壁延续性中断，胆囊周围见液性低密度影潴留病因4--感染•2）伤寒：好发于末段回肠。•3）肠阿米巴病：穿孔以慢性经过多见，穿孔部位常在盲肠、阑尾和升结肠；•4）蛔虫偶可引起胆道、肠道穿孔；病因5--炎症性肠病•1，溃疡性结肠炎：穿孔多与中毒性巨结肠有关；•2，克罗恩病：多位于末端回肠和邻近结肠，易误•诊为阑尾炎，偶可并发急性穿孔，多为慢性穿孔；•3，急性出血性肠炎：好发于小肠的急性出血坏死性炎症，主要在空肠或回肠，甚至整个小肠，偶及结肠。手术应切除病变段肠管；病因6--绞窄性肠梗阻•绞窄性肠梗阻未及时处理将并发穿孔；