遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预

第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预妇产科学《妇产科学》(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预3第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预GeneticCounseling,PrenatalScreening,PrenatalDiagnosis&FetalIntervention编者李笑天（复旦大学）第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预4遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预•一级干预：–婚前检查和婚前咨询–孕前检查和孕前咨询–叶酸和多种维生素干预•二级干预：–产前筛查–产前诊断–胎儿宫内治疗–终止妊娠•三级干预：–新生儿筛查–畸形矫治第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预5第一节遗传咨询GeneticCounseling第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预6遗传咨询目的：先证者和相关人员共同参与，让患者和家属了解病情及可能发生的情况，提供医学建议，让先证者做出正确的选择，从而达到优生优育的目的。第一节遗传咨询第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预7遗传方式•染色体疾病•单基因遗传病•多基因遗传病•体细胞遗传病•线粒体遗传病第一节遗传咨询第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预8染色体疾病数目异常整倍体二倍体、三倍体等非整倍体三体：21三体、18三体等单体：45X等结构异常缺失、易位、倒位、环形染色体等第一节遗传咨询第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预921-三体综合征第一节遗传咨询第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预10非整倍体发病示意图第一节遗传咨询第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预11单基因疾病•常染色体显性遗传(autosomaldmominantinheritance,AD)•常染色体隐性遗传（autosomalrecessiveinheritance,AR）•性连锁显性(sex-linkeddominantinheritance,XD)•隐性遗传(sex-linkedrecessiveinheritance,XR)第一节遗传咨询第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预12多基因疾病•基本概念–多基因遗传–微效基因–累加效应–主基因•特点–从轻到重的连续过程，病情越重，说明有越多的基因缺陷–常有性别转移–累加效应第一节遗传咨询第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预13遗传咨询的步骤•明确诊断•确定遗传方式•近亲结婚对遗传性疾病的影响•提出医学建议第一节遗传咨询第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预14近亲结婚与遗传第一节遗传咨询第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预15遗传咨询的医学建议•不能结婚•暂缓结婚•可以结婚，但禁止生育•限制生育•领养孩子•人工授精•捐卵者卵子体外授精，子宫内植入•植入前诊断第一节遗传咨询第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预16遗传咨询的类型•婚前咨询•孕前咨询•产前咨询•一般遗传咨询第一节遗传咨询第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预17遗传咨询的原则•尽可能收集证据原则•非指令性咨询原则•尊重患者原则•知情同意原则•守密和信任原则第一节遗传咨询第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预18第二节产前筛查第二节产前筛查PrenatalScreening第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预19遗传筛查方案的标准•在人群中应有较高的发病率并严重影响健康•筛查出后有治疗或预防的方法•筛查方法应是非创伤性的、容易实施、且性价比好•筛查方法应统一，易推广第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预20唐氏综合征第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预21唐氏综合征筛查血清学筛查妊娠早期筛查PAPP-Aβ-hCG妊娠中期筛查AFP+hCG+E3APF+hCGAFP+hCG+E3+inhibitB型超声筛查胎儿颈项透明层（NT）其他超声标志物第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预22胎儿颈项透明层（NT）第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预23染色体疾病的高危因素•孕妇年龄大于35岁的单胎妊娠•孕妇年龄大于31岁的双卵双胎妊娠•前胎常染色体三体史•前胎X染色体三体(47XXX或47XXY）者•夫妇中一方染色体易位•夫妇中一方染色体倒置•前胎染色体三倍体•妊娠早期反复流产•夫妇非整倍体异常•产前超声发现胎儿存在严重的结构畸形第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预24神经管畸形•90%的NTDs为：–无脑儿–开放性脊柱裂–二者的发病率几乎相等•遗传倾向性–95%的NTDs自发性发病，无遗传倾向–再次发病的风险升高10倍•筛查方法–母体血清AFP和B型超声第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预25开放性神经管畸形孕妇血清AFP升高•MSAFPlevels2.0～2.5MoMsignal“elevated”findings.•Ifthisweretheonlyscreen,20%ofNTDgoundetected.第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预26超声检查和NTDs•诊断率几乎100%•鼻根（nasion）标记•头盖骨缺损•超声对NTDs的检出率90%第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预27超声检查和NTDs•18周～24周NormalspineNTDs第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预28NTDs的高危因素•神经管畸形家族史•暴露在特定的环境中•与NTDs有关的遗传综合征和结构畸形•NTDs高发的地区•在NTDs患者中发现，抗叶酸受体抗体的比例增高第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预胎儿结构畸形筛查•时间：妊娠18~24周•对象：所有的产妇•检查目的：发现严重的结构畸形–无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良等疾病第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预胎儿结构畸形筛查•检出率：50%~70%•漏诊的原因：–影响因素：孕周、羊水、胎位、母体腹壁等–部分胎儿畸形的产前超声检出率极低–还有部分胎儿畸形目前还不能为超声所发现第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预31先天性心脏病•胎儿超声心动图：妊娠20~22周•必要时复查•部分患者，可能漏诊第二节产前筛查第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预32第三节产前诊断PrenatalDiagnosis第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预33产前诊断对象•羊水过多或者过少。•胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形。•妊娠早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。•夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传病家族史。•曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。•年龄35周岁。第三节产前诊断第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预34产前诊断的疾病•染色体异常•性连锁遗传病•遗传性代谢缺陷病•先天性结构畸形第三节产前诊断第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预35产前诊断的方法•观察胎儿的结构•染色体核型分析•基因检测•检测基因产物第三节产前诊断第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预36获取染色体方法•胚胎植入前诊断•绒毛穿刺取样•羊膜腔穿刺术•经皮脐血穿刺技术•胎儿组织活检第三节产前诊断第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预37植入前诊断（preimplantationgeneticdiagnosis）•时间：受精后3天•在IVF中获得•在6～10细胞时期获得1～2个细胞•分析方法：FISHorPCR第三节产前诊断第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预38绒毛穿刺取样（chorionicvillussimpling,CVS）•时间：8~10周•方法：–经阴道（transcervically）–经腹（transabdominally）第三节产前诊断第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预39绒毛穿刺取样（chorionicvillussimpling,CVS）•优点–妊娠早期检查–诊断率99%–流产率1%–5~7天获得结果•缺点–胚外组织–不能区分胎盘嵌合体–仅获得细胞，不能检测AFP–因此不能诊断NTD第三节产前诊断第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预40羊膜腔穿刺术（amniocentesis）•时间：15周～17周•方法：经腹或经阴道•用途：细胞、染色体或AFP检测第三节产前诊断第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预41经皮脐血穿刺技术（cordocentesis,pencutaneousumbilicalbloodsampling）•时间：19~21周•方法–超声引导下脐带穿刺，获取胎儿血•检查时间2~3天•指征：–要求快速–羊水穿刺失败–合并干预第三节产前诊断第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预超声诊断先天性畸形•超声诊断的出生缺陷的特点：–出生缺陷必须存在解剖异常–超声诊断与孕龄有关–胎儿非整倍体畸形往往伴有结构畸形第三节产前诊断第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预磁共振产前诊断（1）•优点–MRI可多平面的重建以及大范围的扫描，使得对复杂畸形的观察更加容易。•指征–胎儿MRI检查的主要指征是对不确定的超声发现作进一步评估。第三节产前诊断第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预磁共振产前诊断（2）部位MRI的作用中枢神经系统显示脑部的成熟与结构的关系诊断中枢神经系统的畸形颈部肿块评估胎儿气道，制定出生时处理预案胎儿胸部疾病直接分辨肝脏疝入的部位和程度盆腹腔畸形有助于区分近端和远端小肠第三节产前诊断第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预45第二节产前筛查第四节胎儿干预Fetalintervention第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预产前发现畸形父母的选择终止妊娠或继续妊娠转诊：到拥有儿科专家的三级医疗机构分娩医源性早产：为了避免导致宫内损害进一步恶化胎儿干预第四节胎儿干预第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预胎儿宫内干预•宫内分流手术•胎儿心脏疾病的治疗•胎儿镜手术•开放性胎儿手术•产时子宫外处理47第四节胎儿干预第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预宫内分流术•可宫内分流术的疾病–胎儿尿路梗阻–胸腔积液–先天性肺气道畸形48第四节胎儿干预第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预心脏畸形手术胎儿完全性心脏传导阻滞糖皮质激素β受体激动剂胎儿室间隔完整的肺动脉闭锁或严重的主动脉狭窄可行胎儿球囊瓣膜成形术49第四节胎儿干预第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预胎儿镜•可胎儿镜下治疗的疾病–泌尿道梗阻–羊膜带综合征–先天性膈疝•双胎–单绒毛膜双胎合并一胎死亡–双胎反向动脉灌注–双胎输血综合征50第四节胎儿干预第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预51第四节胎儿干预第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预开放性胎儿手术技术关键•减少子宫肌层出血的缝订装置•子宫切开后注入生理盐水以防脐带受压•监测胎儿的血氧饱和度•关闭子宫后羊膜腔内灌注•手术后的抑制宫缩治疗可开放手术的疾病•后尿道瓣膜•先天性肺囊性腺瘤样畸形•先天性膈疝•无心胎畸形•骶尾部畸胎瘤•胎儿颈部肿块52第四节胎儿干预第十四章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿干预产时子宫外处理技术•核心：在