心脏体格检查

心脏检查心脏体表投影视诊心前区外形正常：心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷。异常：①隆起：先天性心脏病后天性心脏病②饱满：大量心包积液③扁平：扁平胸心尖搏动：)概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：位置：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5—1.0cm处范围：直径为2.0--2.5cm。心尖搏动检查.rm心尖搏动改变：1、位置改变：A、生理因素：体位：仰卧时,心尖搏动略上移；左侧卧位,心尖搏动可左移2-3c；右侧卧位向右移1.0-2.5cm；体型：矮胖型--心脏横位心尖搏动可达第4肋间;瘦长型--心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间。B、病理因素：1)心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。左右室增大：心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。2)胸腹部疾病：向健侧移位：一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动向患侧移位。腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。2、心尖搏动强度及范围变化：A、生理情况：胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强。B、病理情况：心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血心尖搏动减弱：心肌病变，心包、胸腔积液或积气负性心尖搏动：心脏收缩心尖搏动内陷三、心前区异常搏动1、胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压2、胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右室肥大。3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉搏动腹上部搏动.rm心前区其他搏动.rm心脏视诊.rm触诊心脏触诊方法：心脏触诊.rm检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指触诊。查震颤常用手掌尺侧，查心尖搏动常用2-4指指腹。心脏触诊内容：一、心尖搏动：触诊较视诊更准确方法、部位抬举性心尖搏动（左室肥大的可靠体征）心前区搏动.rm二、震颤：概念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘产生机制：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。震颤的分类：1．收缩期震颤:出现在收缩期，随心尖搏动而出现者2．舒张期震颤:出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者3．连续性震颤:在收缩期及舒张期均有心前区震颤的临床意义时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3—4肋间室间隔缺损心尖区二尖瓣关闭不全舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭心脏检查：震颤.rm三、心包摩擦感：触诊特点：部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显;收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及;坐位前倾或呼气末明显。叩诊叩诊要领：1手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行(与肋间垂直)病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直(与肋间平行)2力度：适中3顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。心脏叩诊.rm心浊音界.rm心界组成.rm正常人心脏相对浊音界右界(cm)肋间左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9相对浊音界.rm心界改变及其意义1．心脏因素(1)左心室增大：呈靴形,见于AI、高心病，又称主动脉型心.(2)左房及肺动脉扩大：呈梨形,常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心.(3)右心室增大：轻度--绝对浊音界增大，重度--相对浊音界向左右扩大.常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等(3)双心室增大：呈球形心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。(6)心包积液：呈烧瓶形，心浊音界随体位改变而变化(5)主动脉扩张及升主动脉瘤：第l、2肋间浊音区增宽。2、胸腹病变（1）胸腔占位性病变：患侧叩不出心界健侧心界向外移。（2）肺部实质性病变：如与心浊音界重叠，心界叩不出。（3）肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。（4）腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊时心界扩大。心浊音界改变.rm听诊心脏瓣膜听诊区：1、二尖瓣区：位于左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。3、主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋问。4、主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。5、三尖瓣区：在胸骨体下端左缘听诊顺序：心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音1.心率正常：成人心率60—l00次／min，多数心率70一80次／min，儿童多在100次／min以上。异常：心动过速——成人心率超过100次／min，婴儿心率超过150次／min，心动过缓——心率低于60次／min。正常心律：正常成人心律规整窦性心律不齐一般无临床意义。2．心律(cardiacrhythm)心律失常：过早搏动：听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有—较长间歇（代偿间歇）分类：房性、室性、交界性临床意义：可见于正常人与器质性心脏病过早搏动（二联律）bigeminy.mp3听诊特点：房颤atrialfibrillationAF.mp31、心跳节律不一2、心音强弱不一3、心率脉率不一(脉搏短绌pulsedeficit)心房颤动（atrialfibrillation）临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。3、心音正常心音.mp3正常心音有4个:第1心音(S1)第2心音(S2)第3心音(S3)第4心音(S4)S1S1产生机制：出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始Ø心室收缩，二、三尖瓣突然关闭Ø室壁和大血管壁的振动Ø半月瓣的开放Ø心室肌收缩S1听诊特点：心尖部听诊最清楚音调较低(55—58Hz)，性质较钝历时较长(持续约0.1s)与心尖搏动同时出现S2S2产生机制：出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始Ø主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭Ø大血管壁振动Ø房室瓣的开放Ø心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动S2听诊特点：心底部听诊最清楚音调较高(62Hz)，性质较S1清脆历时较短(0.08s)在心尖搏动之后出现S2有两个主要成分，即A2和P2正常青年人P2A2正常中年人P2=A2正常老年人P2A2S1和S2的鉴别鉴别点S1S2最响部位心尖区心底部声音强度响弱S1和S2间距离较短较长与心尖搏动关系一致不一致S3正常第三心音thirdheartsoundS3.mp3产生机制:出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，振动室壁。听诊特点：心尖部及其内上方听诊较清晰S2之后0.12一0.18s。音调低(＜50Hz)、强度弱，持续时间短(0.04s)仰卧位或左侧卧位清晰S4产生机理：出现在舒张晚期，与心房收缩有关。听诊特点：出现在心尖部及其内侧在S1之前约0.1s低调沉浊心音.rm4、心音改变包括强度、性质改变、心音分裂等三种强度改变：S1强度改变影响因素：心室充盈与瓣膜状况。心室收缩力与收缩速率等。S1增强：第一心音亢进.mp31、二尖瓣狭窄：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。2、心室收缩力加强及心动过速(运动、发热、甲状腺功能亢进)S1减弱：1二尖瓣关闭不全2心室肌受损S1强弱不等1心房颤动2室性心动过速3完全性房室传导阻滞(大炮音)2)S2强度改变：第二心音增强.mp3影响因素——主、肺动脉内压力半月瓣的完整性和弹性A2增强：由于主动脉内压力增高所致。主要见于高血压、主动脉粥样硬化。A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。见于AS、AI、主动脉瓣粘连或钙化。P2增强：由于肺动脉内压增高所致。见于MS、MI、左心衰竭。左至右分流的先心病P2减弱：由于肺动脉内压力降低所致。主要见于PS、PI等。3)S1S2同时改变：S1S2同时增强：见于心脏活动增强S1S2同时减弱：见于心肌严重受损、休克、心包胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿心音性质改变钟摆律类似于胎儿心音，又称胎心律主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。心音分裂：概念S1分裂：第一心音分裂.mp3少数儿童和青年右束支传导阻滞右心衰竭S2分裂第二心音分裂.mp3听诊特点：心底部清楚出现在S2后平卧时明显原因及特点：生理分裂特点：A2在前P2在后深吸气更清楚见于：正常青少年通常分裂：特点:A2在前P2在后，深吸气更清楚。见于:肺动脉瓣关闭明显延迟。如RBBB、PS等主动脉瓣关闭提前，常见于MI、VSD等反常分裂(逆分裂)特点：P2在前A2在后，呼气时分裂加宽。见于：完全性左束支传导阻滞、AS等固定分裂:特点：S2分裂几乎不受呼吸气影响见于：房间隔缺损心音异常.rm5．额外心音舒张期额外心音：舒张期奔马律：概念：由出现在S2之后的病理性S3或S4与原有的S1、S2组成的节律，在心率＞100次／min时，极似马奔跑时的蹄声故称奔马律。种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚期中期三种。舒张早期奔马律产生机制：由病理性S3与S1、S2所构成的节律，又称S3奔马律。舒张期心室负荷过重，在舒张早期心房血液快速注入心室，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，也称室性奔马律(ventriculagallop)。听诊特点：心尖部最清晰出现在S2后音调较低、强度较弱；左室奔马律呼气末明显S3与舒张早期奔马律的鉴别生理性S3舒张早期奔马律背景:健康人器质性心脏病心率：100次／min100次／min特点：距S2较近，距S2较远声音较低声音较响临床意义反映左室舒张期负荷过重，心肌功能严重障碍。见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等晚期奔马律发生在S1前0.1s，故称为收缩期前奔马律(presystolicgallop)。由病理性S4与S1、S2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。产生机制：左室压力增高，左房加强收缩，也称房性奔马律(atrialgallop)。听诊特点：在心尖区稍内侧最清晰。；音调较低，强度较弱；额外心音距S2较远，距S1近；呼气末最响临床意义：反映心室收缩期负荷过重，心肌顺应性下降，见于高血压病，肥厚性心肌病等中期奔马律：又称重叠奔马律即舒张早期和舒张晚期奔马律重叠存在。当心率减慢而不重叠时，听诊呈“ke—len—da—1a”四个音响，称为四音律。临床意义：常见于心肌病心衰竭二尖瓣开放拍击音开瓣音.mp3概念及机制：在MS时，舒张早期血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。。听诊特点：听诊部位在心尖部及其内侧；第二心音后(0.07s)清脆、短促，呈拍击样呼气时增强。临床意义：提示瓣膜弹性和活动性较好。常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件心包叩击音见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连在S2后约0.1s，较响的短促声音收缩期额外心音收缩早期喷射音：收缩早期喀喇音-肺动脉收缩喷射音.mp3收缩早期喀喇音-主动脉收缩喷射音.mp3可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。产生机制：由于主动脉、肺动脉扩张或压力增高，在左、右心室喷血时引起突然紧张发生振动。听诊特点：出现在S1之