关于家庭病床的调查报告

1关于“家庭病床”开展情况的调查报告家庭病床是我国社区卫生服务中颇具特色的形式之一，卫生部于1984年颁布的《关于进一步加强家庭病床工作的通知》，将家庭病床服务纳入规范化管理轨道，家庭病床服务在全国各地得到快速发展，在方便患者、保障群众健康方面发挥了重要作用。2000年前后，家庭病床建床数量出现萎缩，但作为一种符合现代医学发展模式，有一定社会需求的医疗服务形式，近年来，在我国有些地区得到了长足的发展。本报告通过查阅文献、调查走访等方式，对家庭病床服务涉及的政策环境、法律规定、开展现状等相关资料进行收集和分析，认为家庭病床服务作为社区卫生服务的主要模式之一，在满足日益增长的社会需求，缓解医院床位紧张压力的同时，可有效提高卫生资源的使用效益，降低医疗服务成本，这种方便、有效、经济、符合现代医学发展方向的服务模式将会迎来较大发展。河南省人民医院作为河南省的龙头医院，优质医疗资源丰富，认真研究并适时参与家庭病床服务，不仅是体现医院公益性的重要举措，同时也是拓展医院服务领域，延伸院前-院后服务链条，实现医院可持续发展的需要。但是，在提供家庭病床服务时，应注意政策因素、医疗风险2等方面的问题，选择适当时机，以符合政策要求的形式，有重点地规范运作。一、家庭病床的发展概况1、概念家庭病床是指医疗单位对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的某些病人，在其家庭中就地建立的病床。（《家庭病床暂行工作条例》1984年，卫生部）2010年上海市颁布的《家庭病床服务规范》也对家庭病床予以定义：家庭病床是指对需要连续治疗，又需依靠医护人员上门服务的患者，在其家中设立病床，由指定医护人员定期查床、治疗、护理，并在特定病历上记录服务过程的一种社区卫生服务形式。2、发展概况（1）国内情况20世纪50年代中期，天津等城市曾推行过家庭病床，被认为是行之有效的医疗服务方式。文革期间，家庭病床限于自流状态。1984年，卫生部相继颁发了《关于进一步加强家庭病床工作的通知》和《家庭病床暂行管理条例》，将家庭病床服务纳入规范化管理。但随着社会发展，特别是1997年开展的公费医疗制度改革，各地建立起新型社会医疗保险制度，家庭病床出现了萎缩，地区发展也不平衡，主要原因有：收费标准低，服务者收益微薄；未纳入医疗保险范围；病人趋向直接到大医院就医；医疗安全风险等。近年来，由于一系列政策的出台和各级政府对基层卫生服务，特别是社区卫生服务投入的加大，家庭病床服务作为社区卫生服务的主要模式之3一，在社区得以迅速发展。（2）国外情况资料显示，美国、欧洲、日本和台湾地区开展的针对老年人的“护理照护”服务与我国家庭病床的护理服务有类似之处，政府制定了较为完善的护理保险制度。美国约翰•霍普金斯老年医学中心提供日间照护服务(adultdayhealthcenter，ADHC)颇具特色，ADHC主要是为急性期之后或慢性疾病的老人提供医疗护理服务。根据老人需要，派专车去患者的家里将他们接到ADHC，护士为老人们提供胰岛素注射、伤口护理、压疮换药、排便训练等护理服务，如果患者在夜间出现急诊情况，医生、护士和社区医生一起去患者家共同处理。二、家庭病床涉及主要政策文件从1984年卫生部颁布《家庭病床暂行工作条例》到2000年卫生部关于印发《城市社区卫生服务机构设置原则》等三个文件的通知，经历了十余年，家庭病床服务主体也由“医院”转向“城市社区卫生服务机构”。至2006年卫生部印发“关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》的通知”，进一步明确了“城市社区卫生服务机构”作为家庭病床服务主体。各地也相继出台了配套文件，鼓励社区卫生服务的开展。1997年各地实行新的医疗保险制度后，医疗保险主管部门也陆续出台文件，将家庭病床产生的费用纳入医保报销范围。1、国家相关政策法规对家庭病床的有关规定（见表1）表1涉及“家庭病床”的主要政策文件4发文时间文件名称文件批号涉及主要条文1984年《关于进一步加强家庭病床工作的通知》1984年11月25日印发全部1984年《家庭病床暂行管理条例》1984年12月15日实施全部1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展决定》中发[1997]3号二、积极推进卫生改革2000年关于印发《城市社区卫生服务机构设置原则》等三个文件的通知卫基妇发[2000]467号附件2：“城市社区卫生服务中心设置指导标准”第六条提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。附件3：“城市社区卫生服务站设置指导标准”第五条提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。2002年《社区护理管理的指导意见(试行)》的通知卫医发[2002]6号附录“社区护士技术服务项目目录”二、家庭访视、护理规程。2006年关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》的通知卫妇社发〔2006〕239号第二章服务功能与执业范围第七条社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务（三）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。2、河南省有关政策近年来，河南省也制订了有关标准和发展计划，将家庭病床服务纳入规范管理。如：河南省卫生厅于2009年印发了《河南省城市社区卫生服务机构基本标准（试行）》，将家庭病床纳入社区服务机构基本标准中。在河南省卫生厅编制的《河南省护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》中，特别提出“十二五”期间要探索居家的长期护理服务，社区门诊可开设家庭病床服务。由于河南已步入老龄化社会，为应对日益严峻的养老问题，《纲5要》提出，“十二五”期间要逐步建立和完善“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的长期护理服务体系，提高对长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年慢性病患者等人群提供长期护理、康复促进、健康教育、临终关怀等服务的能力。3、医疗保险政策我国1997年开始建立新型社会医疗保险制度，随着医疗保险的实施，各地也陆续把家庭病床发生的费用纳入医疗保险基金支付范围，但支付的病种和支付比例差异较大，在一定程度上影响了家庭病床服务的广泛开展。上海市在家庭病床为老年人提供社区服务上很有特色，究其原因，在于政府对老年人健康的关注和医疗保险政策的支持。如上海市于1997年即将家庭病床纳入医疗保险结算，家庭病床治疗发生的费用，由医疗保险基金支付70%，2000年医保支付比例提高至80%。我省于2005年出台了《河南省省直职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》，将参保职工在家庭病床发生的纳入统筹基金支付范围的医疗费用，规定了脑中风、骨折、恶性肿瘤晚期行动不便等四种情况，经审批可入住家庭病床，实行人均费用限额管理，每人每天支付限额最高为50元。经了解，我省省直医保和郑州市医保参保职工住家庭病房的数量非常少，主要原因是报销金额太低，且审批困难。患者采取直接住院的方式，不但享受高比例的报销额度，同时还可享受系统全面的医疗服务。（见表2）表2部分地市涉及“家庭病床”医保政策6地市名称文件时间文件名称申请条件支付额度上海市1997年（已作废）《城镇企业职工门（急）诊部分项目医疗保险暂行办法》1、家庭病床是指在本市一级约定医疗机构按照有关规定开设的家庭病床，以及经卫生行政部门核准的、因地区内未设一级医疗机构而承担社区医疗任务的二级约定医疗机构，按照有关规定开设的家庭病床。2、纳入医疗保险的家庭病床限于治疗型床位。3、家庭病床职工应凭本市约定医疗机构家床科（组）确认的有关设立家庭病床的证明，经其所在企业审核后领取《专用凭证》就医。（纳入医疗保险的家庭病床限于治疗型床位）由统筹基金支付70%。2000年（已作废）《上海市城镇职工基本医疗保险办法》由统筹基金支付80％，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。2012年《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》2010年实行的上海市地方标准《家庭病床服务规范》对开展家庭病床服务进行了详细规范设起付标准，一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由居民医保基金按照一定比例支付（80%），剩余部分由个人自负。（如：60岁及以上人员起付标准为300元）深圳市2012年《深圳市社区卫生服务机构家庭病床管理办法（试行）》必备条件：1.长期卧床，生活不能自理；2.病情符合住院条件，需要医护人员定期上门实施治疗，有近两年来一级医院以上的住院或门诊诊疗记录。参考条件：具备之一：1.因原有疾病病情加重；2.气管插管、鼻饲或持续导尿，需定期进行医疗护理；3.合并褥疮；4.反复呼吸、泌尿、消化等系统感染；5.糖尿病合并肢端坏疽；6.恶性肿瘤晚期；7.骨折牵引固定需卧床治疗患者；8.其他严重并发症。每建床周期起付线100元，在职报90%，退休报95%。7河南省2005年《河南省省直职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》1、脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者。2、骨折牵引固定需卧床治疗或骨关节损伤不能行动者。3、恶性肿瘤晚期行动困难者。4、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，到医院就诊确有困难者。不设定起付标准，实行人均费用限额管理，每人每天支付限额最高为50元。郑州市2000年《郑州市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》长期卧床不起、行动不便需要连续治疗的，可以设立家庭病床。起付标准100元，报销标准每人每天25元。三、家庭病床的管理国家和地方卫生行政部门针对家庭病床的管理制订了相应的规范标准，特别是1984年卫生部颁布的《家庭病床暂行管理条例》，对家庭病床的任务和收治范围、组织领导、器械装备、制度和纪律、收费及报销等做了较为详细的规定，成为以后开展家庭病床工作的指导性文件。但是，截止目前，卫生部出台的有关政策文件仅限于在有关社区卫生服务内容中包含了家庭病床服务形式，没有根据30年后今天的形势变化做必要的修改或调整，仍然承担者指导开展家庭病床服务工作的作用。上海市于2010年10月1日颁布了地方标准《家庭病床服务规范》，详细规范了家庭病床服务流程及项目等，使开展家庭病床服务有了更为科学、符合当前实际的遵循标准。四、家庭病床服务对象和方式1、服务对象年龄与病种构成根据相关资料，家庭病床收治患者主要包括门诊收住院、曾在医院其他科室住院治疗后病情稳定需继续治疗、老弱病残行动不便8的患者等。患者年龄以60岁以上的老年人为主体，病种主要是慢性病，据有关广州、上海、深圳等地区所做的调查，家庭病床患者以内科疾病为主，如脑血管病、心血管病（高血压）、呼吸系统疾病（慢支、肺心病）、糖尿病、肿瘤晚期或恢复期等。有80%以上患者合并2种以上慢性病。如：2009年上海市虹口区某项回顾性调查统计，2006年至2008年，家庭病床的主要疾病是脑卒中（恢复期）、高血压、冠心病、糖尿病、老年性慢性支气管炎等，占92.69%；其次是颈腰椎病、风湿病及行动不便的老年病、痛风、肺心病、慢性肾炎尿毒症以及骨折、肿瘤恢复期及肿瘤晚期、颅脑损伤恢复期、腹腔四肢等外科手术后恢复期等，占7.31%。2、服务方式家庭病床建立后，责任医务人员于24小时内上门诊视病人，制定诊疗计划，建立病历，并定期查房，开展诊疗护理工作。服务内容包括：定期查房、基础护理、输液、注射、吸氧、换药拆线、导尿、灌肠、针灸、拔罐、心电图检查、超声检查、临床检验标本采集、疾病预防和健康保健指导、心理咨询等。2008年上海市19家社区卫生服务中心的调查数据显示，治疗类上门服务开展率约为60-70%，其中换药、康复指导开展率100%，其次，拆线、导尿和心理咨询开展率达90%；检查类上门服务开展率约80%，其中，抽血、测血糖和心电图检查开展率100%，动态心电图、动态血压开展率约为60-80%；服务类上门服务开展率60-75%，9其中，取化验单、护理指导开展率100%，热线电话等开展率约75%；中医社区上门服务开展率约40%，其中针灸、推拿、拔罐、敷贴等服务开展率约75%。五、各地开展情况我国家庭病床在1984年全面发展，1985年全国家床建床数量达到最高峰，年建床达91.3万张。随后，家床数量呈下降趋势，1989年建床73.3万张，1993年仅58.6万张。2000年前后，许多医院撤销了家庭病床，但随着医保政策的调整，在上海市等