第三篇　实验诊断

概念:运用物理学、化学和生物学等实验技术，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物及组织细胞等进行检验，以获得病原体、病理变化及脏器功能状态等资料，从而协助临床进行诊断、观察病情、制定防治措施和判断预后的常用诊断方法。注意:结合病人的临床表现和其他检查资料，有的放矢地选用检验项目。第十二章血液检查诊断各种血液病的主要依据，对其他系统疾病的诊断和鉴别诊断也有重要意义。第三篇实验诊断血液的一般检查包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞及其分类计数，血常规检查。一、血红蛋白测定和红细胞计数【参考值】血红蛋白男：120～160g/L；女：110～150g/L；新生儿：180～190g/L。红细胞计数男：（4.0～5.5）×1012/L（400万～550万/mm3）；女：（3.5～5.0）×1012/L；新生儿：（6.0～7.0）×1012/L。第一节血液一般检查【临床意义】1.红细胞和血红蛋白减少贫血分为四级。（1）生理性：妊娠中后期；6个月至2岁婴幼儿；老年人。（2）病理性：①红细胞生成减少:缺铁性贫血、巨幼细胞贫血，再生障碍性贫血、白血病等，慢性系统性疾病（慢性感染、恶性肿瘤、慢性肾病等）；②红细胞破坏过多:异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、免疫性溶血性贫血和脾功能亢进等；③失血，如各种失血性贫血。2.红细胞和血红蛋白增多成年男性红细胞＞6.0×1012/L，血红蛋白＞170g/L；成年女性红细胞＞5.5×1012/L,血红蛋白＞160g/L。（１）相对性红细胞增多:大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤、糖尿病酮症酸中毒、尿崩症等。（２）绝对性红细胞增多①继发性：生理性增多见于新生儿、高山居民、登山运动员和重体力劳动者。病理性增多见于阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏病；亦见于某些肿瘤如肝细胞癌、卵巢癌，肾癌、肾胚胎瘤等。②原发性：真性红细胞增多症。二、红细胞的异常形态检查正常红细胞直径6～9µm。1.红细胞大小改变①小红细胞:见于小细胞低色素性贫血，遗传性球性红细胞增多症。②大红细胞:见于溶血性贫血、急性失血性贫血及巨幼细胞贫血。③巨红细胞/超巨红细胞:巨幼细胞贫血。④红细胞大小不均:见于增生性贫血（溶血性贫血、失血性贫血）较严重者，尤以巨幼细胞贫血显著。2.红细胞形态改变①球形红细胞:遗传性球形红细胞增多症。②椭圆形红细胞:遗传性椭圆形红细胞增多症。③靶形红细胞:血红蛋白病，也见于缺铁性贫血。④口形红细胞:遗传性口形红细胞增多症，也见于DIC及乙醇中毒。⑤镰形细胞:血红蛋白S病。⑥泪滴形细胞:骨髓纤维化的特点。⑦红细胞形态不整（裂细胞）:微血管病性溶血性贫血如DIC、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压等，严重烧伤。3.红细胞内的异常结构①碱性点彩红细胞:表示红细胞再生加速且紊乱，见于增生性贫血、骨髓纤维化等，铅等重金属中毒时也增多。②有核红细胞:最常见于各种溶血性贫血及珠蛋白生成障碍性贫血；亦可见于急、慢性白血病，骨髓纤维化及其他部位癌肿转移到骨髓。③卡波(Cabot)环、染色质小体(Howell-Jolly小体)，见于溶血性贫血及巨幼细胞贫血等。三、白细胞计数及白细胞分类计数【参考值】1.白细胞总数成人：（4～10）×109/L（4000～10000/mm3）；儿童：（5～12）×109/L；新生儿：（15～20）×109/L。2.分类计数中性杆状核0.01～0.05；中性分叶核0.50～0.70；嗜酸粒细胞0.005～0.05；嗜碱粒细胞0～0.01；淋巴细胞0.20～0.40；单核细胞0.03～0.08。【临床意义】１．中性粒细胞(neutrophil,N)（１）中性粒细胞增多反应性中性粒细胞增多①感染：化脓性感染为最常见的原因，如流脑、肺炎、阑尾炎等；某些病毒感染，如乙型脑炎、狂犬病等；某些寄生虫感染，如急性血吸虫病、肺吸虫病等。②严重组织损伤：大手术、急性心肌梗死。③急性大出血、溶血：脾破裂或宫外孕输卵管破裂后。急性溶血。④中毒：如糖尿病酮症酸中毒，安眠药、有机磷中毒等。⑤恶性肿瘤：特别是消化道肿瘤（胃癌、肝癌）。⑥其他：如器官移植术后出现排异现象、类风湿性关节炎、自身免疫性疾病、痛风、严重缺氧及应用某些药物如皮质激素等。异常增生性中性粒细胞增多:急、慢性粒细胞性白血病，骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和骨髓纤维化等。中性粒细胞生理性增多见于新生儿，妊娠末期、分娩时，剧烈运动、劳动后，饱餐、沐浴后及寒冷等。（2）中性粒细胞减少①某些感染：病毒感染是常见的原因，如流行性感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘、风疹等。也见于伤寒、恙虫病、疟疾等。②某些血液病：如再障、粒细胞缺乏症、骨髓纤维化、白血病及恶性组织细胞病等。③药物及理化因素的作用：如氯霉素、马利兰、利福平、氨硫脲、甲巯咪唑、卡比马唑、解热镇痛药、抗糖尿病药、磺胺药、放射线。④自身免疫性疾患：如系统性红斑狼疮等。⑤脾功能亢进：肝硬化、班替综合征等。（3）中性粒细胞的核象变化①核左移：周围血中杆状核增多并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞称为核左移。常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等，特别是急性化脓性感染。轻度核左移:杆状核粒细胞增多（＞0.06）；中度核左移:杆状核粒细胞＞0.10并伴有少数晚幼粒细胞甚至中幼粒细胞时；重度核左移或类白血病反应:杆状核粒细胞＞0.25并出现更幼稚的粒细胞（早幼粒、原粒）。再生性左移:核左移伴白细胞总数增高者。表示机体反应性强，骨髓造血功能旺盛，能释放大量粒细胞至外周血。退行性左移:核左移而白细胞总数不增高，甚至减少。再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症出现这一情况提示骨髓造血功能减低，粒细胞生成和成熟受阻。严重感染出现退行性左移，表示机体反应性低下，病情极为严重。②核右移：正常人血中的中性粒细胞以3叶者为主，若5叶者超过3％；或中性粒细胞分叶过多，大部分为4～5叶或更多（以至15叶）则称为核右移(nuclearrightshift)。核右移常伴白细胞总数减少，为骨髓造血功能减退或缺乏造血物质所致。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血，也可见于应用抗代谢药物（阿糖胞苷、6-巯基嘌呤）之后。在炎症恢复期出现一过性核右移是正常现象；若在疾病进行期突然发现核右移，表示预后不良。（4）中性粒细胞的中毒性改变大小不均、中毒颗粒、空泡变性、核变性。常见于各种严重感染、中毒、恶性肿瘤及大面积烧伤等，空泡变性尤以败血症最常见。轻症时出现一些中毒性颗粒，随着细胞受损程度的加重，中毒性颗粒更加粗大且数量增多，常伴有空泡形成及核变性。因此，中毒性粒细胞出现的程度与中性粒细胞核左移的程度一样，均可反应病情的程度及与预后的关系。2．嗜酸粒细胞(eosinophil,E)（1）嗜酸粒细胞增多①变态反应性疾病：支气管哮喘、药物过敏反应、热带嗜酸粒细胞增多症以及某些皮肤病如荨麻疹、血管神经性水肿、剥脱性皮炎、湿疹等。②寄生虫病：如钩虫病、蛔虫病、肺吸虫病、血吸虫病、丝虫病等。③某些血液病：如慢性粒细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病、霍奇金病等。④其他：某些恶性肿瘤、传染病恢复期、肾上腺皮质功能减退症及高嗜酸性粒细胞综合征等。（2）嗜酸粒细胞减少：伤寒、副伤寒、应激状态、休克、库欣综合征等。3．嗜碱粒细胞(basophil,B)嗜碱粒细胞增多可见于慢性粒细胞白血病、嗜碱粒细胞白血病、转移癌、骨髓纤维化、慢性溶血等。4．淋巴细胞(lymphocyte,L)（1）淋巴细胞增多①感染性疾病：主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肾综合征出血热等。某些杆菌感染，如结核病、百日咳、布氏杆菌病。②某些血液病：如急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。③急性传染病的恢复期。在再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症时，淋巴细胞比例相对性增高。（2）淋巴细胞减少：皮质激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病等。（3）异形淋巴细胞：在外周血中有时可见到一种形态变异的不典型淋巴细胞，称为异形淋巴细胞。异形淋巴细胞主要是由Ｔ淋巴细胞受抗原刺激转化而来，少数为B淋巴细胞。异形淋巴细胞增多主要见于病毒感染性疾病，如传染性单核细胞增多症和肾综合征出血热可高达0.10以上，此外，病毒性肝炎、风疹、某些细菌性感染、立克次体疾病或过敏性疾病也可轻度增多。5．单核细胞（monocyte,M）单核-吞噬细胞系统。单核细胞增多见于：①生理性：2周内婴儿可达0.15或更多；儿童平均为0.09。②某些感染：如感染性心内膜炎、活动性结核病、疟疾及急性感染的恢复期。③某些血液病：如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期。一、网织红细胞计数网织红细胞是晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞，由于胞浆中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质，在活体染色时，可被煌焦油液染成蓝色细颗粒状，颗粒间又有细丝状联缀而构成网状结构，故称为网织红细胞。【参考值】成人0.005～0.015（0.5％～1.5％），绝对值（24～84）×109/L；新生儿0.03～0.06（3％～6％）。第二节血液的其他检查【临床意义】1.反映骨髓造血功能状态溶血性贫血、急性失血性贫血时网织红细胞显著增多；缺铁性贫血及巨幼细胞贫血时网织红细胞轻度增多,有时可在正常范围或减少。网织红细胞减少见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血（如白血病）。2.贫血疗效观察贫血病人，给予有关抗贫血药物后，网织红细胞增高说明治疗有效；反之，说明治疗无效。网织红细胞反应。3.观察病情变化溶血性贫血及失血性贫血病人病程中，网织红细胞逐渐降低，表示溶血或出血已得到控制；反之，表示病情未得到控制。二、红细胞沉降率测定★血沉是指在一定条件下红细胞沉降的速度。原理:正电荷可以中和红细胞表面的负电荷，促使红细胞聚集，致血沉加快。纤维蛋白原是最有力地促红细胞聚集的物质，其次为γ球蛋白（尤其是巨球蛋白），再次为α、β球蛋白、免疫复合物等。白蛋白则相反，具有抑制红细胞聚集的作用。红细胞数量越多，血沉越慢；贫血则血沉加速。★参考值成年男性0～15mm/h；成年女性0～20mm/h。★临床意义1.生理性增快妇女月经期、妊娠3个月以上直到分娩后3周内、60岁以上的高龄者。2.病理性增快①各种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。②损伤及坏死：如较大的手术创伤、心肌梗死。③恶性肿瘤：恶性肿瘤常增快，良性肿瘤多正常。④高球蛋白血症：多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化等。⑤贫血。三、红细胞比积测定又称红细胞比容，是指红细胞在血液中所占容积的比值\红细胞体积与全血体积之比。参考值微量法：男0.467±0.039；女0.421±0.054。温氏法：男0.40～0.50；女0.37～0.48。●临床意义1.红细胞比积增加见于真性红细胞增多症和各种原因所致血液浓缩，如脱水、大面积烧伤。测定红细胞比积可了解血液浓缩程度，作为计算补液量的参考。2.红细胞比积减少见于贫血和稀血症。四、红细胞平均值测定红细胞平均体积（MCV）即每个红细胞的平均体积，以飞升（fl）为单位；红细胞平均血红蛋白量（MCH）即每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克（pg）为单位；红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）即每升红细胞平均所含血红蛋白的克数。【参考值】MCV：80～100fl；MCH：27～34pg；MCHC：320～360g/L。贫血的形态学分类类型MCVMCHMCHC病因正常细胞性80～10027～34320～360再障、急性失贫血、贫血急性溶血、白血病等大细胞性＞100＞34320～360巨幼细胞贫血贫血单纯小细胞＜80＜27320～360慢性感染、炎症、尿毒性贫血症、肝病、恶性肿瘤等小细胞低色＜80＜27＜320缺铁性贫血、珠蛋白生成素性贫血障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血五、红细胞体积分布宽度测定红细胞体积分布宽度（RDW）是反映红细胞体积（大小）变异性（离散程度）的参数。由血细胞分析仪测量获得，多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系数（RDW-CV）来表示。红细