第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断

肝脏解剖分段法、检查方法与影像学表现及常见与偶发肿瘤的诊断第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断byRichardBaronRadiologydepartmentoftheUniversityofChicago译目录•血管瘤•肝癌（HCC）·肝癌早期表现·肝癌晚期表现•鉴别诊断·肝腺瘤·局灶性结节性增生(FNH)·纤维板层样肝癌·胆管癌·肝转移瘤•鉴别诊断·肝脓肿一.血管瘤血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤。由血管内皮细胞衬里的多个血管通道组成。60%的病例中存在多个血管瘤。大小各不相同，从几毫米到超过10厘米（巨大血管瘤)。钙化少见，不足10%，通常发生在巨大血管瘤的中央瘢痕处。血管瘤的影像学表现：境界清晰的肿块大的肿瘤密度不均匀边缘结节状强化强化特征：1.对应血管的强化2.观察血池3.所有各时相（2-3期）影像学表现：CT显示血管瘤为境界清晰的肿块，平扫及强化密度与血管一致，增强表现为在边缘一个或多个斑点样连续强化开始。所有强化部分必须与血池密度一致，即动脉期强化密度与主动脉相同，门脉期增强密度与门静脉一致，延迟期时密度也与血管一致，最后大部分的血管瘤完全填充。典型的血管瘤每期密度与血池一致小血管瘤也可能表现为快速均匀增强（快速填充）。小肝癌和富血供转移瘤表现可能类似小血管瘤，因为他们在动脉期也可显示为均匀增强，这需要通过其他各期的强化程度与血池进行比较段，通常可以区分这些病变。血管瘤的平扫、动脉与门静脉期的快速充填。注意，与血池密度对比大的血管瘤可能表现不典型。有时因中央纤维疤痕不能完全充填，这时候需要与FLC、FNH以及胆管癌等有疤痕的肿块鉴别，观察血池密度可以获得帮助。有瘢痕组织的巨大血管瘤。注意各期强化与血池的比较，中央的疤痕平扫为低密度并一直保持。边缘强化血管瘤的增强从边缘开始，呈结节状或球状不连续强化。环形强化是边缘连续完整的强化，这不是血管瘤。边缘的环形强化是恶性病变，尤其是转移瘤。左图：乳腺癌转移瘤边缘环形强化。右图：血管瘤边缘不连续强化逐步填充病变在动脉期可见类似血管瘤的结节样增强以及门静脉期和平衡期的渐进性逐步填充。肝脏病变显示结节增强、逐步填充和延迟增强讨论上图，在门脉期病灶强化密度没有门静脉强——值得注意，该病变不是各期均与血池密度匹配，因此不能得出血管瘤的结论。渐进性逐步填充没有特异性，在许多其他病变像转移瘤或原发性肝肿瘤如胆管癌都可以出现。这个病变在延迟期强化是因为胆管癌中的纤维组织，这是该肿瘤的特征。超声大多数血管瘤超声可以检查。血管瘤的超声特点——“强回声”。这指的是正常肝脏中的强回声。如果是脂肪肝，则血管瘤可以显示低回声。血管瘤的另一个重要特点是声像图加强，这是因为病变含有血管。左图：典型的血管瘤的超声表现。右图：强回声肝脏使得病变表现为低回声，注意声像图提高。鉴别诊断血管瘤必须与其他富血供病变、边缘强化和逐步填充的病变鉴别。二.肝细胞癌（HCC）肝癌是世界范围内最常见的腹部恶性肿瘤，在亚洲和地中海国家尤甚。肝癌可以是孤立、多发或弥漫润型。肝癌病理表现为在典型的小梁结构上排列着异常肝细胞。大的肝癌病灶通常合并有出血和纤维化。在肝硬化和乙型、丙型肝炎的患者尤其要注意肝癌，85%的肝癌发生在这些病人中。对丙型肝炎患者10年随访，50%的人继发肝病，25%发生肝癌。肝细胞肝癌肿瘤包膜内部马赛克图案血管受侵、胆管受侵不常见的钙化易感因素：乙型/丙型肝炎血色病肝硬化1.肝癌的早期表现辨别肝癌的早期和晚期表现非常重要。小病灶只是在动脉期短暂而均匀强化。有时边缘增强，可能会误认为是血管瘤。但是在其它期相与血池比较，这种边缘增强就不会认为是血管瘤。这类肝癌的早期表现不同于非肝硬化患者表现为很大的肿块。肝硬化患者小肝癌只在动脉期可见2.肝癌的晚期表现肝癌可以无任何临床症状，许多没有肝硬化或丙型肝炎的患者，当发现时已经是晚期。大的肿块通常伴有马赛克图案、假包膜、出血、坏死和脂肪变性。肝癌相对于肝脏表现为等密度或低密度，在门脉期迅速退去。延迟期表现为环状假包膜，有时间隔表现为持续强化。非肝硬化患者马赛克状巨大肝癌3.肝癌与门静脉血栓形成和许多肝硬化患者门静脉内血栓形成一样，许多肝癌患者也会有栓子形成，这种结果也可能是巧合。区别是血栓还是癌栓非常重要。首先，如果门静脉里是恶性的血栓，它会出现强化，动脉期显示最佳；其次，如果门静脉是恶性的血栓，血管的直径会增加。有时肿瘤栓子在栓子内出现新生血管。左图：肝癌患者门静脉内癌栓明显强化。右图：肿瘤癌栓在栓子内出现新生血管4.鉴别诊断早期肝癌需要区别于其他动脉期表现为高密度的富血管病变。丙型肝炎患者的平扫、动脉期和门静脉期肝脏内两种病灶动脉期（左图）和平扫（右图讨论动脉期，可以看到在肝脏左叶外侧的高密度结节——看起来很像可疑的早期肝癌强化结节。但是如果看右边平扫的图像，就会发现那不是强化表现，只是包含铁质沉着的高密度结节。这很常见，在肝硬化患者中约占50%以上。10%的肝癌表现为低密度，影像学表现没有特异性。。乏血供肝癌门脉晚期的表现三.肝腺瘤肝细胞腺瘤均较大，周围有包膜包裹，一般缺少胆管或门静脉的肝细胞组成。孤立性腺瘤占80%，多发性占20%。腺瘤一般8-15厘米，由分化良好的肝细胞组成。腺瘤易发生中央坏死和出血，主要是由于血管供应仅限于肿瘤的表面。发病机制认为与有关的血管扩张相关，此外口服避孕药及合成的类固醇也易发生肝腺瘤。使用避孕药的年轻女子最易发生肝腺瘤。CT表现CT显示大多数腺瘤动脉晚期均匀强化并一直保持与肝脏等密度到最后。但这种动脉期均匀强化并不特定于腺瘤，小肝癌、血管瘤以及富血供转移瘤和FNH等都可以有类似表现。但恶性病变的强化较周围肝实质密度下降快，在后期一般变为较低密度。大约40%的腺瘤可见局限性的高密度出血灶，不过大的血管瘤及肝癌的也有此种表现。肝腺瘤肝细胞被扩大的血窦分隔常为单发，偶尔多发风险：口服避孕药史因素：糖原贮积病图像：富血供病灶表现：均匀或者不均匀脂质积聚（CT低密度，MR高信号）出血（坏死、钙化）包膜（MRCT）~30%-动态CT增强低密度-延迟强化大约7%的病人在腺瘤内的CT可检测出脂肪，MRI可以更好地显示。典型腺瘤有明确的边界，没有分叶状的轮廓。超过30%的病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延迟扫描时可强化。5%的病人可显示粗点钙化。图示腺瘤的假包膜和脂肪沉积磁共振成像在检测脂肪和出血方面更敏感。化学位移成像显示出的相位图像信号缺失可以确认脂肪的存在。同样肝癌中约40%的病变含有脂肪，因此脂肪的存在不能帮助鉴别。腺瘤破裂导致右上腹痛。腺瘤和肝癌是导致出血的最常见的两种病变。虽然腺瘤是良性病变，但可以恶变为肝细胞癌（HCC），虽然恶变罕见，大多数人主张腺瘤患者尽早手术切除。腺瘤出血讨论腺瘤、肝癌、FNH和富血供转移瘤在CT表现上有许多相同之处，单凭CT检查往往不能确诊。在这种情况下，临床相关检查最有帮助，健康年轻妇女有口服避孕药史者，多考虑腺瘤。糖原贮积病、血色病、肢端肥大症或类固醇的男性患者也要优先考虑肝腺瘤，而肝硬化和高甲胎蛋白病人则要首先考虑肝癌。有富血供原发肿瘤史患者要重视转移瘤的可能。中心有脂肪的强化腺瘤延迟期腺瘤显示的包膜环讨论腺瘤存在腹腔出血的风险以及罕见恶变为肝癌，大多数患者外科主张手术切除。肿瘤大量出血的风险高达30%，恶变的几率尚未知。有人主张对肿瘤大于5cm或甲胎蛋白水平很高患者应该进行手术切除，因为这两项高度提示肿瘤存在恶变的风险。对腺瘤最有价值的诊断是经皮细针穿刺活检，但尚有争议，原因有二，一是当腺瘤从FNH分化而来时，组织学检查可能会导致误诊；二是对富血供肿瘤进行活检时存在大量出血的风险。腺瘤在停服避孕药后会缩小，但不降低恶变的风险。通过影像学检查确诊的FNH，可以避免手术，使用影像学检查随访观察病变是安全的。但是当对腺瘤和肝癌难以鉴别时通常采用外科手术。四.局灶性结节增生(FNH)FNH是肝脏第二位最常见的肿瘤。FNH不是真正的肿瘤，被认为是肝内动静脉畸形对血流量增加的增生性反应,肝脏的正常成分都存在但也含有异常组织。B超显示FNH为非特异的、含糊不清的病变。中央疤痕为强回声时可被检测到，但通常不能区分。彩色多普勒有时可以看到疤痕内的血管结构。局灶性结节增生（FNH）病因：先天性血管畸形或血管损伤形态学：通常呈分叶状、境界清晰没有包膜具有肿块较大供血血管的中央纤维疤痕强化方式：动脉期100%强化95%均匀强化中央疤痕平衡期强化——60~70%大肿块——30~35%小肿块讨论CT显示肿瘤由血管构成，在动脉期除中心疤痕外肿瘤表现为高密度。在磁共振T1加权像上，中央疤痕显示为低信号，80%的患者在T2加权像显示为典型的高信号，但有20%的患者疤痕显示为低信号。MRI钆增强与CT增强表现类似。伴有中央疤痕的典型FNH讨论对FNH的诊断是基于中央的疤痕和均匀的强化表现。但多达20%的患者不会显示典型的中央瘢痕表现。此外，在纤维板层样肝癌、肝腺瘤和肝内胆管癌的患者也可找到中央疤痕。对病变诊断的关键是门脉期与正常肝脏等密度并一直保持，而在延迟期没有迅速退出。FNH在动脉晚期表现为富血供肿块，在门脉期显示为等密度，未发现疤痕.MR平扫T2WI、T1WI和Ga增强的延迟期表现五.纤维板层样肝细跑癌(FLC)纤维板层样肝细跑癌是罕见的恶性肝肿瘤，但比肝癌恶性度低，好发于青少年或青年成人，肿瘤一般较大，约10-20厘米。对原发性肝癌的致病因素如肝硬化、高甲胎蛋白、病毒性肝炎、酗酒很少见于FLC。FLC的特征显示为正常肝脏实质内的伴有中央疤痕的、分叶状不均匀肿块，钙化发生率为30-60%。纤维板层样肝细跑癌(FLC)无肝硬化病史的年轻人较大，常常孤立纤维索通过肿块，聚集疤痕中央疤痕约40%（CT：低密度，MR低信号，延迟强化）钙化：约50%动脉期强化不均匀讨论FLC影像学表现的疤痕与其他病变如FNH、肝癌、血管瘤和胆管癌的疤痕相似。特别是FNH和FLC很类似，在一般资料和临床特征方面更有相似之处。比较FNH和FLC的中央疤痕，FNH通常在T2WI表现为低信号，而且很少出现延迟增强。FNH是均匀肿块，而FLC通常是不均匀的。左图：动脉晚期FLC：中央钙化和层状的不均匀增强。右图：延迟期中央疤痕表现为低密度。FLC和FNH的病理标本：FLC的层状和不均匀结构，而FNH表现均匀CT平扫FLC显示大的肿块和中央的钙化六.胆管癌胆管癌大小一般为5-20厘米，65%有卫星结节，有时候可见钙化点。对胆管癌的诊断在影像学，甚至病理学上通常很困难。这是因为胆管癌有着不同的形态及组织学。它可以因为有纤维或腺基质而收缩或扩展，可以位于肝内胆管或胆总管的任何位置。胆管癌大体病理标本：环状，收缩浸润和蔓延腔内，息肉样组织学结构：纤维与腺体并存位置：肝内、靠近或远离CBD(胆总管)联系：原发性硬化性胆管炎(PSC),先天性胆总管囊肿感染化学毒素病变具有以下特点:•病变在动脉期和门静脉期边缘强化表现为高密度。•病变在平衡期瘤巢中纤维组织表现为高密度。•病变导致肝包膜的退缩。病变浸润导致包膜退缩和延迟持续增强是胆管癌的非常典型表现。胆管癌：平扫、动脉期、门静脉期和平衡期讨论胆管癌浸润不会影响肿块外观，只有当基质成熟、纤维组织收缩才会导致肝包膜的退缩。大多数肿瘤膨胀性生长，所以导致肝包膜退缩的肿瘤不是很多。除了胆管癌引起退缩外，最常见的恶性肿瘤就是转移性乳腺癌，这是假包膜的原因。引起退缩的另一个原因是梗阻性黄疸或慢性门户静脉阻塞性萎缩。穿刺胆管癌只有在对比剂注射后8-10分钟延迟期肿块表现为高密度时才能发现部分胆管癌有腺基质，典型的表现为延迟增强，少血管肿块则表现不典型。七.肝转移瘤肝脏是最常见的转移部位。最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌。大多数的肝转移是多发的，77%涉及两叶，只有10%的病例是孤立的。讨论少血供转移最常见，好发于胃肠道、肺、乳腺和头/颈部肿瘤。在门静脉晚期表现为