腹腔镜下直肠癌根治术护理查房

.腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon)护理查房.主要内容一、病史介绍二、相关解剖三、辅助检查四、临床表现及转移途径五、诊断方法六、护理诊断及护理措施七、手术方式及适应证八、手术配合九、注意事项.患者基本情况患者魏光珍，女，61岁，胃肠外科20床，住院号42979。现病史：患者粘液血便伴里急后重感近2个月。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄疸、发热，无进行性消瘦，饮食正常，2个月来症状无明显加重。肛门指检：指尖可触及肿块，围管型，质地硬，指套暗红色血染。.患者基本情况体格检查：T37.0℃P77次/分R19次/分BP131/87mmHg。神志清，营养一般，步入病房，自由体位。常规体检神无异常。影像学检查：肠镜检查：直肠距肛门8cm处，见一不规则肿物向腔内生长，肠腔狭窄，肠镜尚能通过，肿物表面溃烂，质硬脆，易出血。活检病理示：低分化腺癌。实验室检查：无异常.直肠解剖腹膜返折骨盆直肠间隙直肠平第三骶椎处上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相接，长度约12～15cm。以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。上段直肠前面的腹膜反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹（Douglas窝），半坐位时为腹膜腔最低位。直肠周围有两个外科解剖间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙（骶前间隙）。.直肠血供供应动脉主要是肠系膜下动脉的终末支:直肠上动脉;其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。静脉的分布与动脉相似。.直肠癌的定义及病因直肠癌是指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿瘤。病因：饮食与致癌物：动物蛋白质、动物脂肪摄入量与直肠癌发病率呈正相关；饮食纤维的摄入量与之呈负相关。直肠的慢性炎症遗传因素癌前病变：尤其是直肠绒毛状腺瘤。其他：曾患直肠癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌的病人，再次患直肠癌的风险较正常人高。.直肠癌组织学分型腺癌管状腺癌：最常见乳头状腺癌粘液腺癌：占10%~20%印戒细胞癌未分化癌占75%~85%恶性程度高，预后差腺鳞癌（腺棘细胞癌）：较少见，主要见于直肠下段和肛管。.直肠癌临床表现直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，里急后重、有排便不尽感或有腹泻等，晚期有下腹痛。癌肿破溃感染症状：大便带血及黏液，脓血便。肠腔狭窄症状：大便变形、变细，肠梗阻。转移症状：侵犯前列腺、膀胱，可有尿频、尿痛、血尿、排尿困难；侵及骶前神经时出现骶尾部持续性剧烈疼痛；肝转移时可引起肝大、腹水等。.转移途径直接浸润：可向肠壁深层浸润、环状浸润和沿纵轴浸润。淋巴转移：为主要转移途径，决定直肠癌手术方式的依据。血行转移：可沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。手术时的挤压，易造成血行转移。种植转移：腹腔内播散，直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。.临床诊断方法大便潜血试验：初筛手段肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）直肠指诊：诊断直肠癌最重要的方法内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜。可取病理活检明确病变性质。影像学检查：腔内超声：探测浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器CT：了解直肠和盆腔内扩散情况及有无转移MRI：对术后复发的诊断优于CT。.护理诊断及护理措施1、焦虑：与担心手术及术后康复有关措施：①向患者解释相关疾病知识②举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心。③寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。.护理诊断及护理措施2、营养失调：低于机体需要量与癌肿慢性消耗、入院时腹泻、便血有关。措施：①饮食：指导患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣半流食。②观察大便颜色、性状、量、次数。③支持治疗：必要时，遵医嘱给予少量多次输血、清蛋白等，以增强机体抵抗力。.护理诊断及护理措施3、知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识措施：①患者解释直肠癌的病因及临床表现等相关知识。②积极完善术前准备，讲解各项检查的目的、注意事项。③练习有效咳嗽及深呼吸，讲解前后的配合方法。.护理诊断及护理措施4、疼痛：与手术切口有关。措施：①解释疼痛原因，予以心理护理。②术后麻醉清醒，血压平稳后，协助患者取舒适半卧位，并腹带加压切口，减少切口张力，减轻疼痛。③使用镇痛泵减轻疼痛。④保持病房安静舒适。⑤保持各引流管固定良好，翻身等活动时，谨防牵拉。.护理诊断及护理措施5、体液不足：与术后禁食、胃常减压、引流有关。措施：①遵医嘱静脉输液②观察血压、心率、尿量变化，监测病人面色、皮肤弹性、口干情况及引流液情况、切口敷料等。.护理诊断及护理措施6、有出血的危险：与手术创伤有关措施：①观察引流液的色、质、量，观察切口敷料渗血情况。②观察脉搏、血压及中心静脉压情况。③遵医嘱使用止血药物。.护理诊断及护理措施7、有感染的危险：与术后卧床、抵抗力下降有关。措施：①观察体温变化。②遵医嘱使用抗生素，增加营养，提高抵抗力。③保持切口敷料清洁，严格无菌操作。④取半卧位，便于引流，减少毒素吸收。加强口腔护理及会阴护理，预防口腔感染及尿路感染。⑤定时翻身，指导有效咳痰。⑥指导患者早期下床活动。.护理诊断及护理措施8、活动无耐力：与切口疼痛、体质虚弱有关。措施：①补充禁食期间所需的液体和电解质。②遵医嘱静脉输入营养液，加强支持治疗。③鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动。④加强安全指导，预防跌倒、坠床等事件的发生。.护理诊断及护理措施9、潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、肠粘连等措施：①观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗。②注意勤观察腹腔引流管引流情况，及有无腹痛、腹膜炎等症状，一旦发现，立即通知医生处理。③术后早期，协助床上翻身、活动四肢，2-3天病情许可，可下床活动，促进肠蠕动，减轻腹胀，防止肠粘连。.手术方式及适应症1、经腹会阴联合直肠癌切除术（miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。肿瘤距肛缘5cm以下。.手术方式及适应症2、直肠低位前切除术（dixon手术）：或称经腹直肠癌切除术。原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌，一般要求肿瘤距离齿状线5cm以上，远端切缘距离肿瘤下缘2cm以上，以能根治切除肿瘤为原则。.手术方式及适应症3、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。.术前病人准备开放静脉：上肢，前臂中段电极板：肌肉丰满，光洁无毛的位置麻醉：全身麻醉，气管插管体位：截石位，头低足高，固定：固定病人前，确保静脉通畅，动脉测压波形良好，受压部位床单平整干燥。.摆放截石位.术前物品准备体位垫及腿架腿架图片.术前物品准备腹腔镜系统及器械术前移至床尾耗材.术前物品准备高值耗材切口保护套型号F7EC60及ECR60D28#/29#吻合器.手术配合用物准备：疝包、剖腹包、中单、手术衣包、腹械、腹腔拉钩（备用）、腹腔镜械、镜头、九齿荷包钳、大碗、电刀、吸引管、不显影纱球1包、显影小纱球5包、显影大纱布3包、灯柄、22#和11#刀片各1个、开腹套针、0、2-0、3-0、4-0各开1包、超声刀及手柄线、气腹管。特殊用物：一次性切割缝合器和吻合器、订匣、止血材料（根据手术需要）等。.手术配合1.铺单，建立气腹，安置Trocar2.游离直肠、乙状结肠3.切断肠系膜下动、静脉4.直肠切除5.切断结肠，移除标本6.结、直肠端端吻合7.放置引流8.解除气腹，关闭切口.铺单，建立气腹中单将双腿完全包裹，递尖刀片、巾钳、气腹针，连接气腹管.安置TrocarNoImage右腹直肌旁脐下两指，主操作孔5mmTrocar右髂前上棘水平靠中线两指，主操作孔12mmTrocar左腹直肌旁脐下两指，副操作孔5mmTrocar左髂前上棘水平靠中线两指，副操作孔5mmTrocar脐部，置入镜头观察孔10mmTrocar.游离直肠、乙状结肠递无损伤钳、肠钳夹持肠管、系膜，递超声刀分离.切断肠系膜下动、静脉递生物合成夹，夹闭血管近端递生物合成夹，夹闭血管远端递超声刀，切断血管.切断直肠显露骶前平面打开腹膜返折切断双侧直肠侧韧带游离直肠至肿瘤下缘5cm递强生EC45A及钉匣ECR45B切断直肠.切断结肠，移除标本递22#刀片做腹部切口递切口保护器保护切口游离结肠，递荷包钳、血管钳、组织剪剪断结肠，移除标本递荷包针做荷包，放入吻合器蘑菇头清点纱布、缝针、器械无误后，递0慕丝线关闭切口.重建气腹后，结、直肠端端吻合调整中心杆位置伸出中心杆中心杆与抵钉座对接吻合.放置引流管，关腹放置抗折潘氏引流管，并妥善固定。清点纱布、缝针、器械无误后关闭切口，用皮肤缝合器缝合皮肤。切口贴敷贴，引流管贴标识。.腹腔镜术中常见仪器问题及解决腹腔镜镜头不清晰：用0.5%的碘伏消毒纱球，挤至半干擦拭镜头；准备保温杯，内装60°~80°的热水预热镜头；将镜头斜面在网膜上轻轻擦拭几下；当超声刀引起烟雾时，打开任意一个Trocar的排气阀将烟雾排出；检查镜头和摄像系统连接处是否干净。.注意事项术前应详细了解病人病情及手术方式，确保手术用物、高值耗材、器械设备准备齐全、完好，处于备用状态。严格执行切皮前三方核对制度；严格执行手术查对制度，手术前、关闭体腔前、关闭皮肤前后四次认真清点用物，防止异物遗留。.注意事项安置体位时，注意保暖和保护病人隐私；固定双腿松紧适度，给予适当的衬垫保护腓总神经，保证患者的安全和舒适；保持静脉通路通畅，保证气管插管在位；臀下垫小方垫抬高臀部，术中取头低足高15°~20°，左侧抬高10°~15°体位，保证术者有良好的操作空间。.注意事项术中：1、器械护士应了解手术步骤及主刀医生习惯，全神贯注，熟练配合；正确安装腔镜器械、超声刀，妥善安置，防止污染和损坏。2、巡回护士应注意观察手术进程，及时供应腔镜用直线切割缝合器、吻合器等耗材；做好对病人生命体征、尿量、静脉通路的观察，及时处理各种突发情况。.注意事项严格遵守无菌操作原则和无瘤原则，注意区分“有瘤区”和“无瘤区”。手术结束后，给病人穿好衣裤，保护其隐私，注意保暖；病人离室前，带好病历及随身物品；认真清洗手术器械，按要求整理安置腔镜设备，做好器械、设备的养护工作。..谢谢！