第二十六讲心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断

六心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断1、心包疾病与心包积液急性心包炎是最常见的心包疾病，其心电图特征为：急性心包炎之初，纤维素渗出，可以听到明显心包摩擦音，此时尚未产生明显的心包积液。此期的心电图表现为：面对心脏外膜的导联ST段凹面向上抬高，伴有明显J波。ST段主要出现在下壁导联、I导联、V2-V9导联。而面对心腔的aVR导联ST段压低。一般近心底的导联，V1、aVL（相对垂位心时）ST段抬高不明显。急性心包炎早期往往有明显胸痛、胸闷，并有明显的ST段凹面向上抬高。应与急性心肌梗死、急性心肌炎鉴别。也需要与早期复极综合征鉴别。而一旦渗出明显，心包腔渗出液增多后ST段会比较快恢复，而转为心动过速、T波逐渐转倒置。此期X线、心超都有明确影像改变。如果处理及时，心包腔渗出液少，ST段抬高时间会较长。B超与X线看不到明显心包积液会怀疑心包炎诊断。图6-1急性心包炎心电图本图心率88次/分，I、II、III、aVF导联、V2-V6等面向心外膜面的导联ST段呈凹面向上抬高0.2～0.35mV，其中除V2导联外，均有明显J波，aVR导联ST段前的小波折也属于J波！而面对心室腔的aVR导联ST段压低0.2mV。其中V1导ST也呈斜上型压低约0.05mV。各导联的T波未见异常。这份图与急性心肌梗死与早期复极综合征鉴别。主要看演变。早期复极综合征，没有演变，而且一般出现在心率较慢情况下，急性心肌梗死的演变一般比较典型，出现异常Q波。个别急性心肌心包炎就比较难鉴别，需密切结合临床。急性心包炎临床资料对诊断有很大帮助，一般未明显渗出时，检查可以听到心包摩檫音。心包摩檫音消失后凭其它体征及X线检查常能做出正确诊断。急性心包炎多是病毒感染引起，因此往往发病前一周内有感冒症状！然后才有胸痛气紧等心包炎的症状。图6-2急性心包炎心电图--18小时后复查图心电图除心室率增加到115次/分外，与首次图无明显改变。注意发报告时要与前面做的图对比！写在报告诊断后面！心动过速也是急性心包炎的心电图特征之一！图6-3急性心包炎心电图—第三天复查图第三天复查图，主导心律有窦性转为心房颤动。抬高的ST段明显回落，I、II、III、aVF、V4-V6导联T波由正向转为低平、双向或倒置。aVR导联的T波由倒置转为正向。符合急性心包炎演变特征.此时，已经有较明显的心包积液！急性心包炎为何会出现ST段抬高及ST段回落后的T波改变？原因是心包炎时心包的脏层也发生炎症，造成心包膜下心肌轻度损伤性改变。如果损伤严重的心肌心包炎，其心电图改变与急性心肌梗死极其相似，要注意鉴别。ST段回落后的T波改变原因也是心包膜下心肌轻度损伤所致！图6-4大量心包积液心电图---显著肢导联低电压该图为女性73岁患者心电图。原因不明的大量心包积液反复发生数年。心电图示：窦性心律，频率90次/分，P-R间期、QRS时限、Q-T间期均在正常范围内。各肢导联QRS电压＜0.3mV，胸导联V1、V6导联QRS电压也明显降低，V1-V5导联R/S1，ST-T无明显改变。大量心包积液，常表现为肢导联或胸导联低电压。这个图肢导联及V1与V6导联QRS电压显著降低。象这样显著低电压一定要注意查找原因。如果不是心肌心包炎，损伤到心外膜下心肌，单纯心包积液，特别是急性的心包积液的心电图往往没有ST-T改变。急性心包积液量不是很多，心电图往往不典型，所以不宜以心电图无明显低电压改变来否定心包积液。如下图。图6-5中等量心包积液心电图–QRS电压正常男33岁急性肺炎患者心电图，超声显示中等量心包积液，各房室腔轻度增大，但肢导联与胸导联QRS电压均正常，心电图也基本正常。（066193-陈）2、胸腔积液心电图胸腔积液可以是肺组织受压，心脏向对侧移位。胸腔液体导电能力比肺组织差，明显胸腔积液可以使相应导联QRS电压降低。胸腔积液比心包积液对心脏的心肌影响更小一些，所以其心电图一般没有明显的ST-T改变。胸腔积液也与心包积液一样，中等量以下的胸腔积液，心电图也往往无明显低电压的心电图改变。图6-6胸腔积液心电图----左胸腔大量积液男，56岁。因胆囊炎伴左胸大量积液住院。心电图示：窦性心率，频率101次/分，P-R、QRS、Q-T时限正常。左侧导联（I、aVL、V5、V6）低电压及V2~V6导联显著低电压，ST-T正常。这是一个图很有特征性意义的心电图！整个在左侧胸壁的V2-V6导联QRS都显著低电压！且差别不大，无明显ST-T改变。心包积液是不会这个样子的！胸腔积液比心包积液对心脏的心肌影响更小一些，所以其心电图也没有明显的ST-T改变。胸腔积液也与心包积液一样，中等量以下的胸腔积液，心电图也往往无明显低电压的心电图改变。图6-7胸腔积液心电图----左胸腔中等量积液1本图表现为左侧导联低电压与胸导联R波递增不足，QRS随呼吸改变。类似左侧气胸心电图出现左侧导联低电压的特征性改变。这个图也没有明显ST-T改变，这是胸腔积液与急性心包炎的重要鉴别要点！图6-8胸腔积液心电图----左胸腔中等量积液2这也是中等量左胸腔积液心电图。这份心电图仅表现为右胸导联R波电压高过左胸导联。注意要排除正后壁心肌梗死！为何右胸导联的QRS电压比左胸还高？胸腔积液也像气胸一眼把左肺压缩，心脏移位。V1-V3导联下面的胸壁更接近心脏表面，其次，被压缩的左肺更靠近纵膈（V2V3），实变的肺组织传导功能增强，这两个因素均可使右胸导联的QRS电压比正常高。而左胸导联由于其下面是液体，液体的导电能力比肺组织差，所以其QRS电压会比正常低。3、左侧气胸心电图气胸心电图与胸腔积液心电图产生机理相似，大量气体进入胸腔，可以压缩肺组织，也可以使纵膈、心脏向右移位。但气体的导电能力比液体更差，而且气体聚集在上方，不像液体下沉。所以两者也有差别。由于右侧气胸心电图特征性不强，所这里仅介绍左侧气胸心电图。图6-9左侧气胸心电图（左肺压缩60%）1左侧气胸心电图的典型表现为：(1)胸导联R波丢失（递减）(2)左侧导联（I、aVL、V5、V6）低电压。(3)顺钟向转位。(4)无明显ST-T等改变。注意左侧导联与左胸导联是有点不同的。左胸导联就是指V4-V6导联，不包括I、aVL导联。本图为男性45岁自发性左侧气胸患者的心电图，因胸闷就诊。心电图表现为：I、aVL、V5、V6导联低电压，RV2RV3RV4RV5RV6，无明显ST-T改变。符合左侧气胸心电图改变！诊断左侧气胸尚要除外悬垂位心、右旋心等其它有胸导联R波递减的疾病。图6-10左侧气胸心电图(左肺压缩60%）的胸片这张胸片显示心影完全重叠在纵膈影中，左心缘明显向右移位，左肺阻滞被压缩成三角形，底部接左心缘，尖端指向左腋下。其它部位都充斥着气体，没有肺纹理，黑色一片。这张X线片条件不是很好，而且缩小了，不大好看。这是把X胸片用透明胶固定在窗口上的磨砂玻璃上，然后用数码相机的拍摄的。图6-11左侧气胸心电图(左肺压缩90%）2男22岁自发性左侧气胸入院时记录心电图。该图左侧导联+V2-V4低电压，QRS随呼吸改变明显，特别V1-V3导联。这个图也是没有ST-T改变的！一般早期的气胸都是这样！图6-12左侧气胸（左肺压缩90%）胸导联心电图这个图的胸导联QRS电压随呼吸明显改变，特别右胸导联。其V1导联S波由深变浅再变深的周期是2.6-3.2秒，换算成呼吸频率平均21次/分-----气胸时呼吸时相对快一点的。图6-13左侧气胸心电图(左肺压缩8%）3本图为男22岁患者自发性左侧气胸心电图。这是我见到左肺被气体压缩最小而又有典型左侧气胸心电图改变的1例（X线报告是否准确我没有考究）。该图胸导联R波丢失（RV1RV2RV3RV4RV5RV6）,V1V2导联的R波因实变肺组织导电能力增加电压变高，V3-V5导联因气体浮在其上面而电压变低了。该图表现为顺钟向转位，也没有ST-T改变，没有异常Q波，不像前壁心肌梗死。图6-14左侧气胸心电图(左肺压缩8%）3-胸片该胸片由于胸腔气体较少心脏没有明显偏移，左心缘清晰，肺组织受压程度轻，无肺纹理部分主要在左心缘稍外，相当于中带处。图6-15左侧气胸心电图(左肺压缩85%）4-出现异常Q波该图除符合一般左侧气胸心电图改变----顺钟向转位、左侧导联低电压，胸导联R波丢失，无明显ST-T改变。其特别之处是V6呈qs型V1-V5也有异常小q波，下壁导联R波也明显丢失，呈rsr`s`型。左侧气胸产生异常Q波较少见，要注意与心肌梗死鉴别。产生原因应该是心脏位置改变，加上心脏由于肺组织被压缩而缺乏肺组织覆盖有关。图6-16左侧气胸心电图(左肺压缩85%）4-出现异常Q波复查图这是前面气胸患者，经抽气处理后复查心电图。粗看起来，该图除V1V2导联QRS还不正常外，其它基本恢复正常，异常Q波消失、顺钟向转位明显改善，左侧导联电电压消失。其实还有其它问题，如SV5V6粗钝，RaVR粗钝，V4-V6导联的R及S波都不符合正常的心电图特征！V1V2导联呈R波为主，SV5V6粗钝外，R波与S波电压都是逐渐增大，还是考虑胸腔气体还没有吸完有关！左侧气胸产生异常Q波要与急性心肌梗死鉴别，进行抽气处理后复查心电图对比，就可以知道这些异常Q波不是心肌梗死所致！气胸致心电图改变的产生机理已有众多文献予以论述，但不同的报道，气胸的心电图改变差别很大。一般文献报道，左侧气胸心电图常有：窦性心动过速、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位、V1V2导联QRS电压随呼吸周期忽高忽低及ST-T改变，出现率均为50%以上（50.8~81.6%），其它单项改变出现率在50%以上的有（1）低电压。（2）顺钟向转位。（3）胸导联R波递增不良或逆递增（RV4＞RV5。（4）下壁导联ST-T改变。（5）QRS振幅改变。我们总结50多例左侧气胸心电图主要改变是：(1)胸导联R波丢失（递减）(2)左侧导联（I、aVL、V5、V6）低电压。(3)顺钟向转位。(4)无明显ST-T等改变。窦速、肺P、电轴右偏及下壁导联ST-T改变少见。左侧气胸心电图改变的产生原理是：1）、左肺被压缩到肺门附近，使V2-V3导联下面肺组织密度增强，电导能力增加，QRS电压增高，特别V2导联QRS电压增高，此外，由于心脏右移，V1导联所面对心脏的部位已不是原来的部位，可能是V2或V3的部位，故出现RV1＞RV2＞RV3的逆递增现象。刚才那个左胸腔积液V1V2导联电压高，V5V6导联电压低也是这个道理！2）、左胸腔气体(压力)增加心脏受压而向右移位，心脏相对变悬垂位，左心缘离左胸导联距离增加，同时由于气体的电导力比正常肺组织低，从而使远离左心缘的I、aVL、V5-V6导联QRS电压明显降低，从而产生左侧导联低电压。部分心脏移位及钟向转位不明显，或胸腔的气体上浮可仅影响V3、V4导联，而使胸导联R波电压呈两侧高中间低（如前面肺组织压缩8%这例）。3）、气胸时左心缘右移变直，左膈面降低，心脏由正常位转为相对悬垂位，心脏顺钟向转动，故气胸患者往往发生顺钟向转位。4）、气胸，特别是开放性气胸可使纵隔随呼吸左右摆动，V1-V3导联以至大多数导联R波电压随呼吸改变。不同患者，气胸原因不同，胸腔积气程度、心脏受压位移程度不同，个别伴胸腔积液或积血，故不同患者气胸心电图表现不大一致。但我认为不管是外伤患者还是非外伤患者，心电图出现胸导联R波逆递增现象，左侧导联低电压，顺钟向转位与胸导联QRS振幅随呼吸改变，应考虑有左侧气胸可能。同时还要排除心肌梗死、显著右心室肥大等疾病，以及可产生胸导联R波递减的右位心、右旋心、悬垂位心等情况，个别RV3＞RV4＞RV5＞RV6者可为正常变异、图6-17垂位心心电图本图是男性26岁垂位心心电图。左侧导联电压相对降低，特别是V5V6导联，而且呈明显顺钟向转位，有RV2RV3RV4RV5RV6胸导联R波丢失的特征，胸片检查符合悬垂位心，无气胸特征，心脏超声检查正常。所以属于正常变异。七、电解质异常心电图诊断电解质紊乱引起的特殊心电图异常主要是心肌细胞内外的离子浓度异常改变，影响到心肌细胞跨膜电位所致。这些改变通常是可逆的，但是如