第六章大脑皮层损害的定位诊断

神经系统疾病定位诊断学神经定位教研室授课人:李雪岩第六章第一节大脑半球的解剖生理基础脑位于颅腔内，新鲜时质地柔软。脑的重量介于1200~1500g之间，平均重1360g。我国成年人，男性平均重1375.3g，女性平均重1305.14g约占体重的1/40-1/50。一、大脑半球的表面结构三个面：背外侧面、内侧面、底面四个极：额极、枕极、颞极、岛极五个叶：额叶、枕叶、顶叶、颞叶、岛叶脑叶的结构：额叶：位于中央沟前方，外侧裂上方包括额上回、额中回、额下回、中央前回。颞叶：位于外侧裂下方，后为顶枕裂下端。由颞上回、颞中回、颞下回组成。顶叶：前方以中央沟为界，下方为大脑外侧裂，后为顶枕裂上方。包括顶上小叶与顶下小叶，缘上回和角回。枕叶：位于顶枕裂之后，距状裂之上称为楔回之下称为舌回。岛叶：外侧裂之深部,被颞叶覆盖。二、大脑半球的内部结构1、大脑皮质2、皮层下白质3、基底神经节1、大脑皮质位于大脑的表面，是神经系统发育最复杂和最完善的的部位，厚度约1.5-4.5mm,重约600g,占大脑的60%，面积约2200cm^2,有1/3露于表面，2/3深藏于沟裂的底或壁上。又称灰质，主要由神经细胞、神经纤维、及神经胶质细胞构成。大脑皮质的构筑分层1.分子层2.外颗粒层3.椎体细胞层4.内颗粒层5.节细胞层6.多性细胞层1.分子层：约占皮层全厚的10%，此层细胞稀少，仅有散在的水平细胞和星状细胞。主要含有密集的神经纤维。2.外颗粒层:占皮质厚度的9%，主要含有密集的颗粒星形细胞和小椎体细胞。本层有髓纤维很少。3.椎体细胞层：约占皮质厚度的1/3，此层主要含大量典型的椎体细胞。浅层为中型椎体细胞，深层为大型椎体细胞。椎体细胞的树突进入分子层，轴突进入髓质，形成联络纤维和连合纤维。4.内颗粒层：主要含有大量星状细胞和一些小椎体细胞。发自丘脑的特异性传入纤维多与星状细胞形成突触。此层在感觉区较厚，约占皮质全厚的10%。5.节细胞层：占皮质厚度的20%，含有典型的大、中型椎体细胞，在中央前回尚有特大型椎体细胞，称Betz细胞。椎体细胞的轴突多进入髓质，形成投射纤维，也有少数形成连合纤维。6.多性细胞层：占皮质厚度的20%，此层有形状不同的神经元组成，主要为梭型细胞、星状细胞和马缔诺蒂细胞等。此层逐渐与深面的白质混合，两者界限不清。大脑皮质神经元间的相互作用1.反馈2.同步3.汇聚4.扩散5.局部回路头眼转动中枢2、皮层下白质主要由上、下行纤维，联络和连合纤维组成，其中内囊是上下行纤维最集中的区域。感觉系统传导通路.ppt3、基底神经节由尾状核、豆状核、杏仁核、屏状核组成，是锥体外系的重要组成部分。三、大脑皮层的生理机能1）额叶：与随意运动和高级神经活动有关具体的有：躯体运动机能语言机能智能情感植物神经调节小脑共济运动的控制2、顶叶的机能接受来自身体对侧皮肤、肌肉与肌腱的感觉冲动，投射次序与中央前回一致。运用中枢，复杂精巧的运动功能（技巧运动）。3、枕叶的机能视觉中枢4、颞叶的机能主管听觉、语言、记忆。听反射性头眼转动；感觉性语言中枢。5、岛叶的机能与内脏机能由关，尤其对平滑肌影响可能性大。第二节大脑皮层损害的定位诊断一、额叶损害的定位诊断1、精神症状：额叶损害所出现精神症状的特点为：最早是记忆力减退，尤以近记忆力更明显。还表现情感淡漠，迟钝，缺乏自制性，注意力不集中。久之，出现智能明显障碍，人格衰退，可见欣快症，表现喜欢开玩笑、极易激怒、行为粗鲁；有时，马马虎虎、衣着不整洁，对时间地点及人物的定向力障碍，重则导致昏睡。精神障碍以额叶损害出现率高，其次为胼胝体，再次之为颞叶，还可见脑弥漫性损害。智能障碍.ppt2、运动障碍一侧受损伤时，表现为偏瘫。发生在中央前回某一部位损害时，表现其身体相应部位上单位瘫痪。尤以腹壁反射为敏感。3．运动性失语额下回后部（Broca氏区)为运动语言分析器，损害产生运动性语言障碍，丧失说话能力，保留理解语言能力(1)完全性运动失语病人全部丧失说话与组合语言能力，而理解语言能力尚保存，并能按要求完成某些动作。(2)不完全或部分运动失语症讲话，词语贫乏，慢而困难，常讲错。轻的病例，能运用词语，常断续，说话带发音困难与口吃的特征。4．原始反射（1）握持反射病灶对侧手触及某物时，出现不自主的抓握反应。(2)Mayer与Leri反射当额叶病变时，病灶对侧手可见此两种反射增强。(3)摸索现象病人双手不自主的在空中摸索。(4)狾犬反射任何一物体放入口腔上下齿间，病人出现不自主地咬住该物。5、癫痫(1)部分性癫痫表现为运动性皮质性癫痫(Jackson氏癫痫)发作，病变位于皮层或皮层外。(2)头眼旋转发作一侧受刺激时，头眼转向病灶对侧，见于癫痫发作或发作先兆等。⑶全身发作6、额叶性共济失调约半数以上额叶损害可发生此症。左侧与右侧额叶损害均可见到。主要以躯干性共济失调为主，表现直立、行走，甚至坐均不能。7．失写症孤立的书写不能症，是主侧半球额中回后部的书写出中枢损害的结果。病人丧失书写能力，但保留着其余的语言机能（能说话、能听、能看懂)。8．膀胱、直肠功能障碍表现为病人有时从床上起来向厕所走去，但未到厕所前就便到裤子里或厕所外面，有时甚至便到床边，重者可以便到床上。为动作缺乏计划，或执行计划不彻底。9、颅脑神经症状(1)Forster—Kennedy综合征表现病灶侧嗅觉障碍，视神经损害视力障碍，可发生视神经萎缩，并见病灶对侧视神经乳头水肿。(2)额叶底部病变导致双侧视神经乳头水肿(颅内压增高所致)时，会使病灶侧视力突然下降，而病灶对侧视力则保持良好。10．木僵状态(紧张症)患者的自主运动几乎完全消失，很长时间身体静止不动，处于僵卧状态。而且颜面对内外界刺激均不引起反应，刺激皮肤亦无疼痛表情或防御反应。11．自主神经症状心率、血压、皮温、肢肿12、常见综合征(1)额极肿瘤因直接压迫眼眶及眶上裂，可损害第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神及三叉神经第一支，并可伴单侧突眼。(2)岛盖区病变受刺激后可出现节律性的咀嚼、咂嘴、舔舌、吞咽等运动。多为全身癫痫发作的先兆，也可孤立性发作。二、顶叶损害的定位诊断1、感觉障碍对侧肢体相应部位发生感觉障碍，以复杂感觉障为主，表现实体觉、图形觉、两点辨别觉等障碍明显，而普通感觉障碍轻。2、皮层刺激性症状发生感觉性皮质性癫痫，可单独发作，也可以是全身发作的先兆。3．体象障碍即古次曼氏（Gerstmann综合征），也称自体局部认识不能症，病变发生在顶、枕叶交界处，特别是顶叶的急性损害。常见以下四种。(1)偏瘫失注症对自己的偏瘫不关注，好似与己无关。(2)失肢体感好象或确实觉得肢体缺如，常为左侧病变引起。(3)偏瘫否认症对偏瘫坚决否认，有的伴有虚构。或以某些无关的理由解释不能活动的原因，或不承认瘫痪肢体属于自己而是属于别人的。(4)幻多肢认为自己有两个以上的手或脚，一般为三个。4．失用症优势半球缘上回；虽无瘫痪，但不能自己穿衣服、系纽扣等日常动作5、结构失用症缺乏多空间结构认识的与识别能力，病人丧失了复杂的有目的的动作，为主侧半球顶叶缘上回损害时的主要症状之一。虽无瘫痪，对划线、画图等日常工作使用发生障碍。如果病变位于主侧半球顶叶缘上回可发生双手失用症，若缘上回病灶较大侵入中央前回，则在右侧偏瘫的同时，可见到左手的运用不能。6．失读症主侧半球顶叶角回病变时，可出现失读症，即阅读能力丧失，多伴有书写障碍7．象限性偏盲顶叶深部病变损坏了视放射上部的纤维，可出现病灶对侧同向性下象限盲。8．肌萎缩顶叶病变可出现对侧半身萎缩。9．定向障碍不能辨别左右，丧失左右定向认识能力。三、颞叶损害的定位诊断颞叶非主侧半球损害发生症状很轻微，而主侧半球损害的主要发生失语症。1、感觉性失语症。位于颞上回的后部，又称Wernicke氏区。病人丧失理解语言的能力。不能针对检查者提出的问题作出准确回答即“答非所问”。病人能够说话，但讲的不正确，讲错词，所问非所答，也称错语症。2．健忘性失语症又称命名性失语症（颞叶后部与顶叶下部交界处损害的结果）。表现为称呼物品名称的能力丧失，能讲出该物品如何使用及使用方法等，但说不出其名称，即使十分熟悉物品也同样。3．听觉障碍听觉中枢位于颞上回与颞横回。听觉中枢受刺激可产生的幻觉—幻听。有时为癫痫发作的先兆。一侧听觉中枢损害不产生听觉障碍，因为一侧听觉中枢与两侧的末梢感受器装置相联系。4．癫痫嗅觉中枢位于海马回，味觉中枢位于其邻近的部位。当海马回及附近受刺激时，产生嗅幻觉与味幻觉。多为癫痫发作的先兆，有时表现为小发作，暂短性意识丧失或意识朦胧状态。一侧嗅、味觉中枢损害不产生明显嗅、味觉障碍，因一侧皮层中枢与双侧末梢神经联系之故。5．运动障碍6．视野缺损在颞叶深部病变，损害了视放射可出现病灶对侧同向性上象限性偏盲。7．眩晕发作在颞叶有前庭神经的投射区，故颞叶病变可出现眩晕，常伴有幻听。前庭皮质性晕发作往往为颞叶特有的症状。8．记忆障碍双侧海马破坏，伴暂短性意识丧失或意识朦胧状态。四、枕叶损害的定位诊断1．视觉中枢病变(1)刺激症状表现为视幻觉，出现闪光、火星、火光、暗影等。而枕叶外侧面受刺激，则产生复杂的视幻觉，如图形、画像、物体等。有时是动的，常常是奇形怪状的，常出现可怕的视物变形症(Metamorphopsia)。通常视幻觉为癫痫发作的先兆。(2)破坏症状可引起同向性偏盲或象限性偏盲。在距状裂以下一侧舌回损害，产生对侧同向性上象限性偏盲，距状裂以上一侧楔回损害，可产生对侧同向性下象限性偏盲。上述同向性偏盲，中心视力保存。称黄斑回避现象。2．视觉认识不能症表现为病人不是失明，完全可以看到物体，并能绕过障碍物走；但丧失了根据物形认出物品的能力。但用手触摸可辨别出来。3．顶枕交界区病变在顶叶与枕叶交界区(靠近角回），有头和眼转动的“副中枢”，该区受刺激时，头、眼向对侧转动和注视。往往伴有视幻觉发生，多为癫痫发作表现。意识.ppt