儿童胸痛PowerPoint-2007-幻灯片-(2)3

儿童胸痛在诊室和急诊间常常可碰到儿童主诉胸痛。虽然在大多数儿科患者胸痛并不表示严重的心脏或其他系统疾病，但在动脉粥样硬化性心血管疾病高流行风险的群体，它能警示儿童和家长。应注意儿童胸痛的不同诊断。病因和发病率•胸痛可发生在所有年龄段的儿童，男女发病相同，平均就诊在13岁。•按器官系统列出了儿童胸痛病因的发生率。非心源性病因•肌肉骨骼•肋软骨炎•胸壁外伤（运动，打斗或意外）•肌肉拉伤（胸，肩膀或后背肌肉）•胸壁肌肉过度使用（咳嗽）•肋骨或胸椎畸形•Tietze综合征•滑肋综合征•心前区灼痛（Texidor刺痛或旁边针扎样疼痛）•呼吸道•气道反应性疾病（运动性哮喘）​•肺炎（病毒、细菌、结核菌、真菌或寄生虫）•胸膜刺激（胸腔积液）•气胸或纵膈积气•胸膜痛（牵拉痛）•肺栓塞•气道异物非心源性病因•胃肠道•胃食管反流•胃溃疡疾病•食管炎•胃炎•食管憩室•裂孔疝•异物（如硬币）•胆囊炎•胰腺炎非心源性病因•心理性•生活压力（家庭成员死亡、家庭不和、离异、学校里受挫、不被同辈接受或性骚扰）•过度通气•转变综合征•躯体功能失调•沮丧•饥饿症（食管炎、食管撕裂）非心源性病因•其他•镰状细胞疾病（血管阻塞危象）•乳腺痛•带状疱疹心源性病因•缺血性心室功能不全•心脏结构异常（重度AS或PS、肥厚梗阻性心肌病、Eisenmenger综合征）•二尖瓣脱垂•冠状动脉畸形（曾患川崎病、先天性畸形、冠状动脉性心脏病、高血压、镰状细胞病）•滥用毒品•主动脉夹层和主动脉瘤（Turner、Marfan、Noonan综合征）儿童胸痛病因的相对发生率•病因发生率（%）•特发性12~85•肌肉骨骼15~43•呼吸道12~21•心理性5~17•胃肠道4~7•其他4~21•心脏0~4•按照数个报道，儿童胸痛的3个最常见原因是肋软骨炎、胸壁病理状态（外伤和肌肉拉伤）以及呼吸道疾病，特别是合并咳嗽时。这3种情况占儿童胸痛病例的45%~65%。肋软骨炎在女性更常见。虽然儿童胸痛的鉴别诊断非常广泛，但心源性是可能性最少的，只出现在0%~4%的胸痛儿童。心理性病因很少在12岁以下的儿童中见到，更多见于12岁以上的女性。•临床表现特发性胸痛•12%~85%的患者找不到病因，即使经过了相当广泛的检查。在许多慢性胸痛的儿童，很少能找到器质性病因。在一些患者，胸痛自动好转，还有一些最终转诊至专科检查。非心源性胸痛•大部分儿科胸痛病例是起源于其他脏器系统而不是心血管系统，56%~86%的报道病例可找到明确的非心源性胸痛病因，胸痛病因最常见于胸部和呼吸系统。肋软骨炎•肋软骨炎所致的胸痛占儿童胸痛的9%~22%。女孩较男孩更常见。以轻到重度的胸前壁疼痛为特征，通常为单侧。疼痛可在活动、上呼吸道感染或体育锻炼前发生。特殊体位也可诱发疼痛。疼痛可放射至胸部其他部位、后背及腹部，呼吸时可加重；并可持续数月。体格检查可以诊断；临床医师触诊可发现在肋软骨胸骨或肋软骨结合处有反复触痛。肌肉骨骼•肌肉骨骼性疼痛在儿童也很常见。疼痛可因运动后胸部、肩膀或后背肌肉的过度牵拉、咳嗽致胸壁肌肉的过度使用或为体育运动、打斗或意外导致的胸壁创伤引起。剧烈运动、举重或直接胸壁创伤的病史和存在胸壁或肌肉的触痛清楚提示肌肉拉伤或创伤。肋骨或胸椎的畸形在儿童可引起轻度慢性胸痛。呼吸道疾病呼吸道问题占儿科胸痛病例的10%~20%，可由肺部病变、胸膜刺激或气胸引起。通常存在严重咳嗽的病史，伴有肋间或腹部肌肉疼痛。体检时存在罗音、哮鸣音、气急、吸凹或发热提示胸痛的呼吸道病因。胸腔积液引起的疼痛深吸气时可加重，胸片检查可肯定胸腔积液、肺炎或气胸。•运动性哮喘：运动性哮喘的普遍程度可能被低估，运动诱发支气管痉挛在哮喘患者中高达80%以上。哮喘患者对运动的反应有相当特征性，跑步1~2min常可使哮喘患者的支气管舒张，但3~8min剧烈运动可引起对哮喘病例致死性的支气管收缩，特别是当心跳升至180/min时。症状轻微到严重，可包括咳嗽、哮鸣音、气短和肺部充血、紧压感或疼痛，患者也可能主诉活动耐量受限。环境因素如寒冷、花粉、空气污染以及病毒性呼吸道感染会加重运动性哮喘。运动诱发支气管痉挛的激发试验可确诊。胃肠道•（1）一些胃肠道紊乱，包括胃食管反流（GER），可引起儿童胸痛。疼痛的发生和缓解有助于明确诊断。GER的发生率在Down综合征、脑瘫以及其他原因引起的发育迟缓患者中更高。•（2）当患儿主诉胸骨下端烧灼感疼痛，仰卧位或腹部加压时加重或进食某些食物后加重时，应怀疑GER引起的食管炎。•（3）幼小儿童有时会吞咽异物，如硬币，这可定位在食管上端，或可能吞下腐蚀性物质灼伤整个食管。在这种情况，病史可明确诊断。•（4）胆囊炎可引起餐后腹痛指向右上腹和部分胸部。心理性•心理失调占5%~17%病例，更常见于女性青少年。胸痛发生长常与最近的压力情况有关：家庭成员的死亡或分离、严重疾病、残疾、最近的迁移、学校里受挫或性骚扰。可是，如果没有完整的病史调查和随访评估，胸痛的心理病因不能轻易认定。心理学或精神病学会诊可揭示症状改变、躯体功能紊乱或甚至沮丧。其他•（1）心前区灼痛（Texidor刺痛或旁边针扎样疼痛），单侧疼痛，持续数秒或数分钟并合并有弯腰或下垂。病因不清楚，但疼痛可在直立和进行数次浅呼吸或一次深呼吸后缓解。疼痛可反复复发或数月不出现。•（2）滑肋综合征是由于第8~10肋的过度移动所致，它没有直接连接至胸骨。•（3）一些男性或女性青少年主诉乳腺组织引起疼痛（乳腺痛）。这些疼痛组织可能是囊肿（青春期后的女孩）或可能是青春期的男孩和女孩的部分正常乳腺发育。•（4）胸膜痛（牵拉痛），一种不常见的胸痛，由柯萨奇病毒感染引起，以胸部或腹部突然发作的尖锐疼痛为特征。•（5）带状疱疹是另一种不常见的胸痛原因。单侧性胸痛，疼痛如闪电般或火辣样，局部皮肤过敏或有红斑性皮炎。但未出现典型疱疹样皮疹时诊断有困难。•（6）自发性气胸或纵膈积气是严重但少见的儿童急性胸痛的呼吸道病因，哮喘、囊性纤维化或Manfan综合征的儿童有此风险。可卡因吸入可诱发气胸和纵隔积气伴皮下积气。•（7）肺栓塞虽然在儿童极为少见，但在口服避孕药或选择性流产的女性青少年中已有报道。在最近有下肢外伤的男性青少年和脑积水分流的儿童中也有报道，可发生在有高凝综合征的儿童中。受影响的患者通常有呼吸困难、胸膜痛、发热、咳嗽及咯血。•（8）过度通气可导致胸部不适，常伴有皮肤感觉异常和头昏眼花。胸痛的心血管因素•心血管疾病诊断为儿科胸痛病因占病例的0%~4%。心源性胸痛可由缺血性心室功能不全、心包或心肌感染、心律失常引起。典型的心绞痛位于心前区或胸骨下部位，放射至颈部、下颏、单或双臂、后背或腹部。患者描述疼痛为深重压力感、窒息感或压榨感，运动、寒冷刺激、情绪爆发或饱食诱发心绞痛。诊断方法•评估有胸痛主诉的儿童的首要目标是排除胸痛的心脏原因，这通常是儿童和家长主要关心的。并寻找胸痛的3个常见原因肋软骨炎、肌肉骨骼原因和呼吸道疾病，这些占儿童胸痛的45%~65%。•全面的病史收集和仔细体检可以排除胸痛的心脏病因，并常可找到疼痛的特异性病因。为排除胸痛的心脏病因，医师至少需要胸片和ECG检查，必要时查心脏彩超。•即使医师不能找到特定病因，知道心脏不是胸痛的原因可使大多数患者家属放松和满意。现病史•最初的病史应直接描述疼痛的自然病程、持续时间、强度、频率、位置及放射点。病史的重点是胸痛是否在重体力活动期间或之后出现、或是在休息时出现或是坐在课堂时出现。缺血性心源性胸痛与劳累有关，表现为压迫感或压榨感，并非锐性疼痛。有关症状，并发或突发时间以及缓解因素都有助于分析疼痛的病因。以下是一些提问的例子：•1.怎样会引起疼痛（例如，锻炼、进食、外伤、情绪激动）？•2.当你在看电视或坐在教室里会有同样的疼痛吗？•3.疼痛是怎么样的（例如尖锐、压力感、压榨感）？•4.位于哪里（例如特殊点、位置或扩散）、严重程度、放射部位及疼痛持续时间（秒、分钟）？•5.深呼吸时疼痛加剧吗（如果是，疼痛可能由胸膜刺激或胸壁病变引起）特定体位疼痛能改善吗（这有时见于心包积液）？•6.疼痛与你的饮食有关吗？•7.有多频繁和多长时间你有相似疼痛（频率和慢性）？•8.玩时是否受伤或为任何原因曾过度使用上臂？•9.有相关症状吗，如咳嗽、发热、昏厥、头昏或心悸？•10.已经用什么治疗疼痛？过去史和家族史•了解关于疼痛的病程后，临床医师应关注重要的过去史和家族史。例如以下问题：•1.有任何已知的疾病（例如，先天性或获得性心脏病、心脏手术、感染、哮喘）？•2.儿童的用药史，例如哮喘药和避孕药？•3.家族中有无近期的心脏病史、胸痛或心因性死亡？•4.家族中有遗传疾病吗？•5.患者或家庭成员有何焦虑？•6.儿童曾有毒品（可卡因）或香烟接触史吗？体格检查•1.在专注于胸部前应进行仔细的全面检查。临床医师应注意儿童是否因疼痛而严重窘迫，在情绪激动时或过度通气。•2.检查皮肤和肢体有无外伤和慢性疾病。躯体任何地方的青紫可提示没发现的胸部创伤。•3.仔细检查腹部，因为可能是放射至胸部的疼痛源。•4.仔细检查胸部有无外伤或不对称。胸壁触诊以发现触痛或皮下积气，应特别注意肋软骨炎作为胸痛的可能性，这是相当常见的疼痛原因。医师应用中指末端指节的柔软部位触诊每一处肋软骨和胸骨肋软骨结合部，不要用手掌；用后者常会忽略诊断。胸肌和肩部肌肉应检查有无触痛，这可能由过度举重或其他需要用到这些肌肉的工作引起。•5.听诊心肺以发现心律失常，心脏杂音、摩擦音、心音低钝、奔马律、罗音、哮鸣音或呼吸音减低。•6.最后，应评估儿童的精神状态。•其他检查•如果体检未发现3个常见原因（肋软骨炎、胸壁病理状态（外伤和肌肉拉伤）以及呼吸道疾病）或引起胸痛的其他原因，临床医师应做X线胸片和ECG，注意胸痛的心脏原因。•1.心脏检查以发现病理性心脏杂音，必须仔细检查不要将常见的无害性杂音当作病理性杂音。•2.X线胸片评估肺部病变，心脏大小和心影，肺血管床。•3.休息时12导联ECG评估心律失常、肥厚、传导紊乱（包括Wolff-Parkinson-White预激）、T和Q波异常以及Q-T间期异常。•如果遗传性心脏病（如长Q-T综合征、心肌病、意外猝死）的家族史阴性，如果X线心脏病或川崎病的既往史阴性，如果心脏检查无发现，如果胸片及ECG正常，胸痛不像是心脏来源。在这点上，临床医师可让患者及家属了解胸痛的可能良性病程。如果任何前述情况阳性，应考虑心脏原因。•如果未找到胸痛的心脏原因和3个常见病因，疼痛可能由其他系统的疾病引起如胃肠道或呼吸系统，包括精神性或特发性。单纯随访可区分病因。在有急性胸痛和不明原因呼吸窘迫的青少年，可卡因的药物回顾是值得的。以下是一些心脏专科就诊的指征：•1.当病史提示胸痛由体育运动触发或加重时，疼痛提示是心绞痛，或胸痛与其他症状伴发，例如心悸、头昏或昏厥。•2.当心脏检查异常或X线胸片与ECG异常，心脏专科就诊是明确指征。•3.当长Q-T综合征、心肌病、意外猝死的家族史阳性或遗传性心脏病，通常合并心脏异常。•4.患者及家属的高度精神焦虑以及慢性反复疼痛病程也是心脏专科就诊的重要指征。处理•当胸痛的特定病因明确后，直接纠治病因或改善症状治疗。•1.肋软骨炎能放心地间或用非甾体抗炎药（如布洛芬）或对乙酰氨基酚。布洛芬较对乙酰氨基酚为好，因为前者有抗炎作用而后者只有止痛作用。•2.大多数的骨骼肌肉和非脏器原因可经休息、对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药治疗。•3.如果找到胸痛的呼吸道病因，可针对这些原因治疗。可考虑呼吸专科就诊。•4.运动诱发的哮喘可通过运动前吸入β2受体阻滞药有效预防，吸入沙丁胺醇（舒喘宁）通常预防作用4h。已报道其他的抗哮喘药物也有效。用厚头巾或冷天戴口罩在吸入前温暖和湿化空气也有效。•5.如果怀疑胃炎、GER或胃溃疡，抗酸实验、氢离子拮抗药或激肽原【如甲氧氯普胺（胃复安）】治疗有帮助（也能诊断）。•6.如果诊断严重心脏畸形、心律失常或运动诱发的哮喘，应心脏科或肺科就诊。心脏评估需要进一步的特异性检查如心脏超声、运动负荷试验、Holter、事件记录甚至心导管。依据病因可能