中枢神经系统护理查房-孙文

中枢神经系统感染护理查房徐州医科大学附属医院孙文2017-6-28目录疾病介绍病情介绍护理计划什么是中枢神经系统感染？是由病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白侵及脑、脊髓实质，脑脊膜及血管所引起的急慢性炎症性疾病。分类中枢神经系统感染急性亚急性慢性脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎脑膜脑炎根据发病\病程根据感染部位分类CNS病原体脑膜脑实质脊髓脊髓膜细菌病毒真菌寄生虫螺旋体立克次体朊蛋白感染途径1、血行感染：通过使用不洁注射器输液、输血，病原体经由昆虫叮咬、动物咬伤途径进入血液，孕妇感染可由胎盘传递给胎儿；2、直接感染：开放性损伤，邻近组织感染后累及颅内；3、神经干逆行感染：嗜神经病毒经神经末梢进入神经干。1、发热\头痛&呕吐2、癫痫发作:全身或部分性发作3、精神症状:淡漠\欣快\烦躁不安\视或听幻觉\虚构4、智能障碍:定向力\记忆力\计算力\理解力\认知力等减退或丧失5、局灶神经组织损害症候:失语\偏盲\偏瘫\脑神经核性麻痹&肌张力增高等6、颈强\脑膜刺激征(+)7、严重者可有意识障碍,发生脑疝等。临床表现诊断思路—腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染。继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的方向。注意：存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CT检查。诊断思路—病毒学检查病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括1、培养、2、PCR、3、特异性的脑脊液免疫应答。诊断思路—影像学检查MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期MRI可能表现正常，而DWI（是MRI的其中一种扫描方式）可能有助于发现病变早期改变。诊断思路—电生理检查脑电图常显示非特异性高波幅慢波。过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染。治疗病因治疗:抗病毒治疗,缩短病程&减轻症状对症治疗:严重头痛可用止痛药,癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手一般资料科室：东院神经内科病区：十五床号：39姓名：张胜典性别：男年龄：59岁婚姻：已婚职业：农民籍贯：江苏徐州入院日期：2017-6-17入院方式：平车推入基本情况入院情况：患者因“发热5天，突发抽搐伴言语不清、肢体活动障碍5小时”于6月17日入住我院急诊ICU。6月20日由急诊ICU转入我科。患者由平车推入病房，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，言语欠清，对答切题，T:36.5℃，P:60次/分，BP:125/70mmHg，脉氧波动在96%-100%。四肢肌力正常，带入胃管、尿管。既往史：患者既往体健，有腰椎间盘突出病史，时间不详。护理评分导管滑脱评分9分深静脉血栓评分4分自理能力评分70分压疮危险因素评分16分疼痛评分0分化验结果化验结果化验结果患者其他化验结果治疗头孢曲松消炎更昔洛韦抗病毒低分子钙防血栓甘露醇及甘油果糖脱水、降颅压甲钴胺改善神经功能泮托拉唑护胃红花黄色素活血化瘀还原型谷胱甘肽保肝丙戊酸钠抗抽搐浓纳补钠住院经过6-20患者于转入我科，主要问题为语言表达障碍，血钠低，情绪较差。遵医嘱予一级护理，鼻饲饮食，鼻塞吸氧3升/分，24小时心电监护。6-21患者T：37.5℃，未作特殊处理，后体温降至正常。6-22患者遵医嘱停心电监护，并拔除胃管，经口进食进水无呛咳，语言表达仍欠清，可自行下床活动，导管滑脱评分3分。6-23患者拔除尿管，小便自解，导管滑脱评分0分。6-24患者语言表达基本清楚，情绪较前好转。6-26患者查电解质显示血钠为正常值，肝功能正常。6-28患者在我科住院期间未发生抽搐。患者体温在6月21日之后都波动在正常范围内。护理诊断6-201、潜在并发症：颅内压增高2、潜在并发症：电解质失调3、潜在并发症：感染4、语言沟通障碍5、焦虑6-236、便秘7、知识缺乏1、潜在并发症：颅内压增高6-20护理目标：及时发现颅内压增高的表现，并及时处理。护理措施：（1）严密观察生命体征，遵医嘱予心电监测，观察体温、意识状态，瞳孔，肢体活动情况，如瞳孔不等大，剧烈头痛、血压升高，脉搏和呼吸减慢等立即报告医生处理。（2）保持室内安静，稳定患者情绪，避免情绪激烈波动、剧烈咳嗽及用力排便。（3）提供安静的睡眠环境及足够的睡眠时间。（4）床头适当抬高，以利于静脉回流，减轻脑水肿。（5）保持呼吸道通畅，遵医嘱予吸氧。（6）遵医嘱予甘露醇、甘油果糖及头孢曲松减轻脑水肿、控制颅内感染。评价：患者未出现颅内压增高。6-271、潜在并发症：颅内压增高6-202、潜在并发症：电解质失调6-20护理目标：患者水电解质失调现象得到有效监测并得到有效处理。护理措施：（1）密切观察病情变化，定期监测生命体征及神志变化，观察患者有无头晕、头痛、恶心及身体乏力等低表现，有无头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状及可逆性共济失调等低钠表现。（2）调整患者饮食，指导患者进食高钾食物如橘子香蕉绿豆等，高钠食物如含麸谷物海藻、虾等。（3）遵医嘱补充予浓氯化钠摄入。（4）定期复查电解质。评价：患者电解质较前好转。6-263、潜在并发症：感染6-20护理目标：患者发生感染能及时发现并处理。护理措施：（1）向患者及家属讲解摄入足够液体的重要性，补充营养和水分。（2）加强病情观察，遵医嘱予心电监测，监测生命体征，观察患者有无咳嗽咳痰，定时翻身拍背，定期复查血及胸片。（3）每班观察患者尿管有无浑浊及絮状物，如有发现立即通知医生进行处理。（4）保持室温适宜，环境安静，每日定时开窗通风。（5）促进患者舒适休息，保持皮肤及床单位清洁干燥。（6）遵医嘱应用头孢曲松抗感染，更昔洛韦抗病毒治疗。评价：患者未发生感染。6-23患者未发生感染。6-283、潜在并发症：感染6-204、语言沟通障碍6-20定义：个体处于或有很大可能会处于讲话能力降低，但能听懂别人的状态。护理目标：患者能更好地表达自己的需求，对语言沟通障碍的失望感有所减轻。护理措施：（1）确定一种比较方便表达患者需求的方法。（2）为患者提供不同的沟通方法，如纸笔、手势、眨眼、点头、图片或带有文字的小卡片等。（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。（4）对病人表示足够的尊重，说明语言训练需要医患双方配合并要有足够的耐心。4、语言沟通障碍6-20（5）把一些沟通技巧交给患者家属，以改善其交流和沟通。（6）鼓励家庭成员帮助患者分担语言障碍的压力，传递积极的情绪。评价：患者语言功能恢复。6-245、焦虑与担心疾病预后有关6-20定义：个体或群体处于模糊的不具体的威胁感到不安（忧虑）及自主神经系统受到刺激的状态。护理目标：患者焦虑减轻。护理措施：（1）告知患者及家属疾病治疗及预后的相关知识，给患者积极的暗示。（2）每天评估患者焦虑程度，减少与其他焦虑患者或家属接触。（3）指导患者放松，锻炼等中断焦虑情绪，嘱患者多休息。（4）耐心与患者进行沟通，与患者说话时语速平缓，不要打断。（5）鼓励患者积极配合治疗。评价：患者焦虑减轻。6-246、便秘与长期卧床胃肠功能减弱有关5-23定义：病人处于感到大肠郁滞，导致很少排大便，和/或粪便干硬的情况。护理目标：患者发生便秘能及时发现并处理。护理措施：（1）鼓励患者适当床上运动，促进排便。（2）腹部顺时针按摩。（3）鼓励患者多喝水，多吃含粗纤维多的食物，刺激肠蠕动。（4）如有需要遵医嘱给予通便药物。评价：患者大便一次。6-247、知识缺乏缺乏疾病起因、治疗的相关知识6-23定义：个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态。护理目标：患者能了解疾病的起因及治疗方案，并给予配合。护理措施：（1）告知患者疾病的起因，以后避免出现类似情况。（2）通过反复强调的方法让患者记住所用各种药物的作用，让患者了解治疗方案。（3）给患者鼓励，帮助者配合治疗。（4）告知患者疾病的预后，及出院后的注意事项。评价：患者了解疾病的起因及治疗方案，能并给予配合。6-25用我们精心护理还病人健康快乐谢谢！