肠梗阻护理查房完整版本

肠梗阻护理查房肿瘤科一楼陈丽娟肠梗阻：肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻，是常见的外科急腹症。解剖小肠上始于幽门，下接盲肠，分为十二指肠，空肠，回肠；长3—5米，是消化食物和营养吸收的主要部位；交感神经兴奋—肠蠕动减弱，肠血管收缩，迷走神经兴奋--肠蠕动增强，肠腺分泌增加。定义与解剖病因与分类•原因：机械性（肠腔堵塞；肠管受压；肠壁病变），动力变）动力性（分为麻痹性和痉挛性两类），血运性；•血运：单纯性，绞窄性，•部位：高位，低位•程度：完全性，不完全性•快慢：急性，慢性病理生理•局部变化：肠管膨胀•全身变化：体液紊乱等渗性脱水•低钾血症•代谢性酸中毒•感染和中毒•休克•呼吸和循环功能障碍•四大症状：痛，吐，胀，闭•三大体征：肠型，蠕动波，肠鸣音亢进•一项检查：X线平片可见多个液平面和气胀的肠袢临床表现各种梗阻区别痛吐胀闭机械性阵发性腹部绞痛麻痹性全腹持续性胀痛高位性呕吐早且频繁腹胀较轻低位性呕吐晚而少腹胀明显完全性呕吐频繁不排便排气不完全性呕吐不频繁有多次少量排便排气单纯性与绞窄性区别单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻症状痛吐胀闭阵发性；食物，胃液，粪样有（与部位有关），有（与部位有关）；持续性疼痛阵发加剧，血性（早，重，频繁），明显，黏液血便体征轻重，休克早，发展快望触叩听肠型，蠕动波；轻压痛；鼓音，肠鸣音亢进不对称性腹部膨胀，固定压痛，腹膜刺激征；移动性浊音；肠鸣音减弱化验HGB,RBC压积增高WBC,N增高，隐血+X线肠腔积气，阶梯状液平面孤立宽大液平面，突出胀大的肠袢处理原则•纠正肠梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻。•1：基础治疗：禁食，胃肠减压，纠正水，电解质及酸碱失衡，防治感染和中毒，酌情应用解痉，镇静剂等。•2：解除梗阻•1）非手术治疗；适用于（单纯性粘连性，麻痹性或痉挛性肠梗阻），中医中药治疗，口服或胃肠道灌注植物油，针刺疗法，腹部按摩等。•2）手术治疗：适用于各种类型的绞窄性肠梗阻及由肿瘤，先天性肠道畸形引起的肠梗阻（解除病因，肠切除肠吻合术，短路手术，肠造口或肠外置术）。护理诊断/问题•1急性疼痛：与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。•2体液不足：与频繁呕吐，腹腔及肠腔积液，胃肠减压等有关。•3潜在并发症：术后肠粘连，腹腔感染，肠瘘。非手术治疗护理/术前护理•1缓解疼痛与腹胀（胃肠减压，安置合适体位，取半卧位，应用解痉剂，按摩或针刺疗法）；•2维持体液与营养平衡（补液，饮食与营养支持，若梗阻解除，开始排便排气，腹痛腹胀消失132小时后可进流质，24小时进半流质，3日后进软食）；•3呕吐护理，呕吐时坐起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，观察量及颜色。•4严密观察病情变化。手术后护理•1体位全麻术后予平卧位，6小时后血压平稳后取半卧位•2饮食术后暂禁食，给予静脉营养，待肛门排气，肠蠕动恢复进少量流质；•3观察病情变化，观察是否出现术后并发症（肠粘连，腹腔内感染及肠瘘），鼓励病人术后早期下床活动，如病情平稳，术后24小时开始床上活动，3日后下床活动；入有引流管，应妥善固定并保持通畅，观察引流液的颜色，质，及量，监测生命体征，根据医嘱进行积极的全身营养支持和抗感染等治疗。病例介绍8床，武继兴，男，79岁，因“诊断前列腺癌4个月于2017年8月1日入院.诊断：1、前列腺癌患者于8月11日出现腹胀、腹痛，以脐周及下腹部为主，伴恶心、呕吐，呕吐后腹胀稍缓解，伴肛门停止排气、排便，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，感心悸、喘累，活动后加重，感纳差、乏力，今患者感腹胀、腹痛加重，查体：体温36.6℃、脉搏96次/分、呼吸20次/分、血压100/65mmHg，查：神清，体型消瘦，，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍低，双下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及明显哮鸣音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃6次/分。行腹平片提示：肠梗阻，予0.2%温皂水800ml灌肠，嘱其禁食水，密切观察病情变化。护理指导—措施—评价•P1急性疼痛与肠内容物不能正常运行或通过有关•I1:协助患者取半卧位休息，积极完善相关检查，遵医嘱温肥皂水灌肠，以减轻腹胀腹痛•O1：患者腹胀、腹痛较前好转•P2：体液不足与禁食禁饮有关•I2：遵医嘱给予补液，及时追踪检查结果，维持体液平衡，及时评估患者补液情况。•O2：患者体液能维持平衡。护理增多—措施—评价•P5：营养失调低于机体需要量与摄入不足有关•I5：补充液体，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并根据病人生命体征、皮肤弹性、粘膜湿润情况、出入量、血电解质及血气分析结果，及时调整液体与量。•O5：患者营养情况得以调节。•P6：清理呼吸道低效与患者痰液不易咳出有关•I6：按时雾化吸入，予有效拍背排痰，必要时予吸痰护理，遵医嘱按时使用止咳化痰的药物。•O6：患者咳嗽咳痰较前好转。护理诊断—措施—评价•P7：活动无耐力与患者心功能不全有关•I7：保持病室安静，通风，遵医嘱予面罩吸氧2L每分钟，嘱卧床休息，观察血氧情况，面色及口唇是否有缺氧情况，观察神志，生命体征。•O7：活动未进一步受限。•P8：水电解质紊乱与肠腔积液，大量丢失胃肠液体有关•I8：根据辅查结果，及时补充体内水电解质，维持体内酸碱平衡。•O8：电解质紊乱得以纠正。护理诊断—措施—评价•P9:有皮肤完整性受损的危险:与患者长期卧床有关。•I9:选用质地柔软类的衣物，勤更换，保持局部皮肤及床单位清洁干燥，协助患者按时翻身。•O9：患者未发生压疮。•P10：舒适度改变与患者腹痛腹胀有关•I10：遵医嘱予温肥皂水灌肠，观察患者腹部疼痛的性质，部位，按顺指时针方向按摩腹部。•O10：诉腹痛腹胀较前好转。护理诊断—措施—评价•P11：潜在并发症：腹部感染，肠瘘，心衰，呼衰•I11：观察患者的呼吸，心率等生命体征及腹部疼痛的性质，部位，的变化。•O11：未发生并发症。•P12：焦虑与家属担心病情变化有关。•I12：向患者家属介绍有关疾病的发生发展及转归情况，注意卫生清洁，尽量安慰家属，保持心情舒畅。•O12：患者及患者家属能积极配合各种检查及治疗。护理诊断—措施—评价•P13：知识缺乏与患者家属缺乏疾病的相关护理知识有关。•I13：向患者家属介绍肠梗阻的病因、转归情况及相关的治疗措施，出入量的监测及饮食的重要性。•O13：患者家属能在医护人员的指导下正确护理患者。•P14：睡眠形态紊乱与患者疾病有关。•I13：向患者家属介绍肠梗阻的病因、转归情况及相关的治疗措施，出入量的监测及饮食的重要性。•O13：患者家属能在医护人员的指导下正确护理患者。健康教育1，向家属讲解疾病相关知识，在住院期间配合治疗。指导家属配置和使用ORS溶液，2，注意饮食卫生，不吃不洁的食物，避免暴饮暴食，避免饭后剧烈活动。3，保持大便通畅，老年便秘者应通过调整饮食，腹部按摩等方法保持大便通畅，应及时服用缓泻剂，避免用力排便。4，出院后若有腹痛腹胀，停止排便排气等不适应及时就诊。