局部解剖学：腹外疝

1腹外疝中国医科大学盛京医院2第一节概述3定义凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝4病因（一）腹壁强度减弱：解剖结构原因，是疝发生的基础先天性:腹膜鞘状突未闭，腹内斜肌下缘高位，宽大的腹股沟三角，脐环闭锁不全，腹壁白线缺损等后天性:手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感染、手术切断腹壁神经，肥胖者过多的脂肪浸润，老龄的肌肉退化萎缩，以及胶原代谢异常，致坚实的筋膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的解剖方面原因（二）腹内压增加：诱发因素,如慢性咳嗽、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困难、婴儿嚎哭、举重、呕吐、以及腹内肿瘤等5病理解剖典型的腹外疝由疝环疝囊疝内容物疝被盖四部分组成6•1.Anteriorsuperioriliacspine•髂前上棘•2.Externalobliquemuscle•腹外斜肌•3.Aponeurosisoftheexternalobliquemuscle(AEOM)•腹外斜肌腱膜（AEOM）•4.Femoralvessels•股血管•5.Spermaticcord•精索•6.Externalring•外环浅层组织7深层组织•1.Inguinalligament•腹股沟韧带•2.Internalobliquemuscle•腹内斜肌•3.Transversusmuscle•腹横肌•4.Rectussheath•腹直肌鞘•5.Cremastericmuscle•提睾肌•6.Deepepigastricvessels•腹壁深动静脉8•1．疝门(疝环)：它是疝囊从腹腔突出的“口”多呈环形，各类疝多依疝门部位而命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝等•2．疝囊：疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构，可分为囊颈、囊体、囊底三部•3．疝内容物：即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。常见的内容多是活动度大的。以小肠占首位•4．疝被盖：指疝囊以外的腹壁各层组织，通常由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组成9临床病理类型按疝的内容物能否回纳分:可复性疝难复性疝按疝的内容物有无血循环障碍可分为:嵌顿性疝绞窄性疝101．可复性疝•凡疝内容很容易回入腹腔的疝•有的腹股沟疝的疝囊位于腹股沟管内，肠内容物疝出时，视诊还不能看到，称为隐匿性疝，也属可复性疝112.难复性疝•疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起严重症状的•常因疝内容物（多数是大网膜，也有小肠）反复疝出，表面受摩擦而损伤，与疝囊发生粘连所致；•滑动性疝,滑动性疝通常也属难复性疝•病理学特点:和疝囊相连的组织内含有供应盲肠等脏器的主要血管、损伤切断后可使其失去活力•临床上滑动性疝:50岁以上男性，多见于腹股沟，右侧，患者肥胖，疝块巨大，柔软。部分内容多能复位，但不能全行回纳，X线视灌肠可见疝囊内有肠段显影12滑动性疝133．嵌顿性疝•疝内容物突然不能回纳，发生疼痛等一系列症状者，称为嵌顿性疝•病理特征是肠腔受压梗阻，但其供应的动静脉血运尚未受阻。也叫嵌闭性疝1415嵌顿性疝逆行性嵌顿1617注意肠管壁疝或瑞契（Richter）疝:如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊里脱（Littre）疝如嵌顿的内容物为美克尔憩室1819204．绞窄性疝定义:嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物因被夹闭后使内容物发生血循环障碍甚至坏死者嵌顿和绞窄常多为一个肠段，但有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝不仅在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死21第二节腹股沟疝22•定义:腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝•是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90％23分类•腹股沟斜疝:斜疝为多见•腹股沟直疝：老年人常见24解剖（一）腹股沟区解剖层次上界:髂前上棘到腹直肌外缘下界:腹股沟韧带腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（camper’s筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）薄弱25262728腹股沟区解剖层次前面观内面观29内口:即内环或称腹环外口即外环:是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧1／3有部分腹内斜肌后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带上壁:腹横腱膜弓（或联合肌腱）下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支（二）腹股沟管解剖3031（三）直疝三角(Hesselbach三角)•外侧边:腹壁下动脉构成•内侧边:腹直肌外缘构成•底边:腹股沟韧带构成的一个三角形区域•直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）32直疝（Hesselbach)三角33一、腹股沟直疝•腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝•其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5％•多见于老年男性•常为双侧34腹股沟直疝绝大多数属后天性,没有先天发生的主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱病因35临床表现•主要为腹股沟区可复性肿块•位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适•当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失•肿块不进入阴囊•由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感•用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别•双侧性直疝、疝块常于中线两侧互相接近36治疗•直疝多采用手术疗法•手术要点：加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁•直疝修补方法，基本上与斜疝相似•常用Bassini法，如果在手术过程中，发现腹横筋膜缺损很大，不能直接缝合时，可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龙布等材料，作填充缺损成形术•直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），应予处理•若不能控制或另伴有严重内脏疾病者，则不宜手术，可使用疝带治疗37二、腹沟股斜疝•腹股沟斜疝有先天性和后天性两种38临床表现临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异基本症状:是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失39鉴别诊断（一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别40斜疝和直疝的鉴别斜疝直疝发病年龄突出途径疝块外形回纳疝块后压住内环精索与疝囊的关系疝囊颈与腹壁下动脉的关系嵌顿机会多见于儿童及青壮年经腹股沟管突出，可进阴囊椭圆或梨形，上部呈蒂柄状疝块不再突出精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧较多多见于老年由直疝三角突出，不进阴囊半球形，基底较宽疝块仍可突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧极少41（二）睾丸鞘膜积液（三）精索鞘膜积液（四）交通性鞘膜积液（五）睾丸下降不全（隐睾）（六）髂窝部寒性脓肿42治疗除部分婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈除少数特殊情况外，均应尽早施行手术修补43（一）非手术治疗1．婴儿部分有自愈可能，主张在一周岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环2．对于年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者，可配用疝带3．嵌顿性疝手法复位法：嵌顿性疝原则上应紧急手术，以防止肠管坏死44但在下列少数情况下①如嵌顿时间较短（3～5小时内），局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富于弹性，可以试行复位②病史长的巨大疝，估计腹壁缺损较大，而疝环松弛者手法复位成功，也仅是一种姑息性临时措施，有一定的危险性，须严格控制应用成功后建议病人尽早进行手术治疗，以防复发45（二）手术治疗斜疝的手术方法很多，但可归为:高位结扎术疝修补术疝成形术三类461．高位结扎术手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因此仅适用于婴幼儿但对成年人不能预防其复发斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例,因当时不能进行疝的修补手术472．疝修补术•是治疗腹股沟斜疝最常见的手术•修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节•内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例；这是疝修补术中的一个重要步骤，可以减少手术后疝复发；但对于内环区缺损不明显的病人，并无必要•而腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤。方法很多，通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术48加强腹股沟前壁的方法•佛格逊（Ferguson）法•方法:在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上•目的:是消灭上述两者间的空隙薄弱区•这是一种加强腹股沟管前壁的修补术•适用:于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝49加强腹股沟后壁的方法•①巴西尼（Bassini）法:此法应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。在精索后方将联合腱、腹内斜肌下缘与腹股沟韧带缝合。•②赫尔期坦（Halsted）法:此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，适于老年人大斜疝。在精索后方将联合腱、腹外斜肌腱膜与腹股沟韧带缝合。•③麦克凡（McVay）法:此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝，加强后壁的方法亦适用于不同情况的腹股沟直疝修补术。将联合腱与耻骨梳韧带缝合。503．疝成形术•适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管后壁严重缺损，腹横腱膜弓完全萎缩•不能用于缝合修补的病例•手术步骤按Bassini法进行，在精索深面用同侧腹直肌前鞘瓣，向外下方翻转缝于腹股沟韧带上；或用移植游离的自体阔筋膜以修补腹股沟管后壁，也可用各种人工制品材料如尼龙布、不锈钢丝网、钽丝网等。514无张力疝修补术52•1984年起，Lichtenstein及其同伴即开始在手术中常规使用聚丙烯网片，将这种手术方式命名为无张力疝成形术•1996年引起了全球外科医生的关注•今天，这一技术已成为开放式无张力疝成形手术的金标准53无张力疝修补术原理–蛋白酶-抑制剂失衡在腹股沟疝的发病机制中有重要作用，这一发现使得对腹股沟疝的病因和外科治疗失败的原因有了新的认识–成年男性腹股沟疝患者通常伴有脯氨酸羟基化作用减弱，这些改变导致了腹股沟纤维连接组织薄弱，并最终导致了腹股沟疝的发生–利用这种已经有缺陷的组织进行手术，特别是在有张力的情况下，违背了外科基本原则。54无张力疝修补术手术适应症•适用于所有的成年病人，无论患者的年龄、体重、身体情况或者疝的大小55原理1.在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管的后壁2.网片应延伸至腹股沟三角之外3-4cm，以提供足够的网片/组织接触界面3.在腹内压增加的情况下，腹外斜肌腱膜可在网片上产生相应的对抗力。这种反方向的抗张力使得腹内压的增加有助于修补4.网片对腹股沟区的加固具有治疗和预防双重作用。它可以防止整个腹股沟区因日后机械劳损和代谢异常所引发的疝复发56•为了减少术后复发的危险，网片需足够大，以覆盖腹股沟三角以外3-4cm的组织•这样，在网片与组织生长融合后，腹内压可以均匀地分布在更大的表面区域，而不仅仅是网片与组织结合边缘•正确地将网片边缘与腹股沟组织固定，也是防止疝气术后复发的重要步骤575859术后并发症•1.感染•2.浆液肿•3.肠粘连、肠瘘和材料移位•4.材料皱缩问题60•一旦发生感染，必须将补片移除，否则刀口难以愈合。6162浆液肿•原因：一是组织对材料炎性反应，二是材料与组织间有死腔。•发生情况：大孔材料浆液肿发生率低于微孔补片。具有良好的分子渗透性，宿主组织中的蛋白性物质可渗入网孔，使网片和组织迅速发生纤维性固定，从而消除网片和组织间死腔，同时也利于后期组织掺合。•预防：避免补片直接与皮下脂肪组织接触