第四节如何规范精神科的诊断

人民卫生出版社人民卫生出版社如何规范精神科的诊断宜春市第三人民医院兰胜作人民卫生出版社人民卫生出版社提纲精神科医生的职业素质精神检查的一般原则与基本技能精神科病史采集精神状况检查体格检查与精神科辅助诊断技术精神科诊断过程精神障碍临床诊断的难点临床诊断失误的原因精神科住院病历人民卫生出版社人民卫生出版社精神科医师的职业素质“医者父母心”热爱本职工作具备相应的知识与技能尊重患者，维护患者的权利和尊严保护患者隐私人民卫生出版社人民卫生出版社精神科医师的职业素质保障病人生存与生活权利，注意医学伦理问题辨证地分析与实施各项诊治或其他措施全程、综合性地处理精神疾病患者的具体问题时刻以普及和传播精神健康知识为己任人民卫生出版社人民卫生出版社建立医患关系的原则医患关系定义患者是我们服务的对象，值得我们礼遇、尊敬、接纳和花费时间真正接纳病人，充分理解和尊重患者的人格、文化取向、生活态度、世界观与价值观相信患者是可以面谈、交流和协商的人民卫生出版社人民卫生出版社围绕对疾病的正确诊断、治疗，对患者的医学关怀与帮助医患关系是动态发展的相信患者能从这种良好的关系中获益建立良好的医患关系需要时间与耐心建立医患关系的原则人民卫生出版社人民卫生出版社*（WHO2001年年报）建立医患关系的技巧（一）用同情的态度倾听患者及其家属的谈话以尊敬的目光语调直呼患者的名字鼓励目光接触应有沉着、自信、亲切、关注及认真的表情人民卫生出版社人民卫生出版社用患者能理解的语言询问、交流切忌居高临下不要对患者或其家属枉加评论积极倾听并及时做出反应，不要急于打断患者来发表自己的“高见”建立医患关系的技巧（二）人民卫生出版社人民卫生出版社反馈性地征求患者对你的意思的理解程度适当的肯定与保证向患者或其家属保证，所说的内容不会被取笑或透露出去如果患者生气了，应承认它的存在建立医患关系的技巧（三）人民卫生出版社人民卫生出版社面谈的基本原则（一）面谈前，做好充分准备建立良性医患关系介绍自己的名字与职责简介面谈情况给患者信任、舒适的感觉单独进行平起平坐人民卫生出版社人民卫生出版社尊重患者，同情、理解其处境，适当安慰和保证注意接触交谈的一般仪态和言语要适当掌握时间和进度注重非言语性交流(non-verbalcommunication)面谈的基本原则（二）人民卫生出版社人民卫生出版社启发、提示或引导患者，注意个体化原则①针对刚入院患者提问其关心的问题②患者偏离主题或思路停顿时，适当启发或引导③对多疑、敏感患者，不要轻易打断或与其争辩④对抑郁、情绪消极患者，应鼓励⑤对精神衰退或思维迟缓的患者，应耐心⑥避免边询问，边翻阅有关表格⑦恶劣情绪明显的患者，暂时不宜交谈面谈的基本原则（三）人民卫生出版社人民卫生出版社需保持高度的专业敏感性和稳定的情绪通过开放式交流、封闭性提问等调控面谈进程结束面谈时，简单复述与强调患者关心的主要问题，询问其他情况，鼓励患者提出他自己的想法，并下一步的考虑与打算面谈的基本原则（四）人民卫生出版社人民卫生出版社面谈的方式方法言语性面谈也称精神检查，是指精神科专业性交谈非言语性面谈指面谈时所发生的一切非言语性的交流，包括表情、姿势、动作、手势、音调、音量等人民卫生出版社人民卫生出版社面谈常用技能积极倾听充分地表达开放式提问与追究性交谈停顿人民卫生出版社人民卫生出版社鼓励继续交谈复述（释义）总结内容情感回应面谈常用技能人民卫生出版社人民卫生出版社面谈相关问题与注意事项恪守职业道德，尊重精神患者的隐私权综合交谈的话题尽量扩大知情群体调查人民卫生出版社人民卫生出版社病史采集的目的了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过了解患者生活经历、人格特征、家庭和社会关系了解病史资料的可靠性处理家属的疑问和顾虑，建立良好医患关系人民卫生出版社人民卫生出版社一般资料姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰现住址与通讯地址、入院日期、供史人情况、病史的可靠性评价病史采集的内容与要点（一）人民卫生出版社人民卫生出版社主诉是对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、持续时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由通常不超过25字病史采集的内容与要点（二）人民卫生出版社人民卫生出版社现病史起病时间与发病形式早期症状症状的发生、发展与演变既往诊治经过发病后的一般情况病史采集的内容与要点（三）人民卫生出版社人民卫生出版社过去（既往）史一般健康状况预防接种情况与本次就诊无直接关系的疾病史：有无高热、惊厥、抽搐和头部外伤等；有无重大躯体疾病史，感染中毒史，过敏史，血制品使用史等病史采集的内容与要点（四）人民卫生出版社人民卫生出版社个人史：应较为全面地反映患者的成长和生活经历及人格特点出生及生长发育情况受教育情况婚恋经历和家庭状况月经、生育史重大生活事件个性特点病史采集的内容与要点（五）人民卫生出版社人民卫生出版社家族史主要家庭成员的构成、关系父母两系三代有无精神病患病史，精神发育迟滞、人格异常、滥用酒和药物者，自杀者以及违法犯罪者等家族成员有无近亲婚配及其他遗传性疾病病史采集的内容与要点（六）人民卫生出版社人民卫生出版社合作患者的检查提纲一般表现认知活动情感活动意志行为人民卫生出版社人民卫生出版社一般状态年龄、外貌、衣着，自行或强制入院接触情况主动性，合作程度，对周围环境态度意识状态有否意识障碍及其性质与程度定向力时间、地点、人物、自我定向；有无双重或多重定向日常生活包括仪表、饮食、大小便及睡眠等（一）一般表现人民卫生出版社人民卫生出版社感知障碍①错觉②幻觉③感知觉综合障碍思维障碍①思维形式障碍②思维内容障碍③思维逻辑障碍④思维属性障碍注意力是否集中，主动、被动注意，注意增强、涣散、转移等记忆力即刻记忆、近事记忆与远事记忆，遗忘等智能自知力（二）认知活动人民卫生出版社人民卫生出版社情感障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等情感稳定性、对周围人或事物的态度变化和感染力（三）情感活动人民卫生出版社人民卫生出版社（四）意志行为有无本能活动（食欲、性欲和自我防卫能力）的亢进或减退意志活动减退或病理性意志增强是否存在精神运动性兴奋、抑制，冲动，怪异的动作或行为人民卫生出版社人民卫生出版社不合作患者的精神检查意识状态自发言语、面部表情、行为姿势是否自然，有无怪异姿势言语连贯性/内容，能否用手或表情示意面部表情与情感反应表情变化，协调性动作与行为本能活动、怪异姿势、异常动作；违拗，被动服从等；自伤自杀，冲动攻击行为日常生活饮食、睡眠、二便自理情况人民卫生出版社人民卫生出版社器质性精神障碍患者的进一步评估和检查意识障碍（定向、注意、计算）注意障碍思维障碍记忆障碍智能障碍情感障碍人民卫生出版社人民卫生出版社半定式和定式精神检查半定式精神检查：对有些要素做了相应规定，也同时给检查者留下一定的发挥空间，如SADS、PSE定式精神检查：不但规定了精神检查的具体内容，同时规定了明确的检查顺序、甚至连提问用词都进行了严格规定，要求检查者完全遵照执行，如SCAN、SCID、CIDI人民卫生出版社人民卫生出版社实验室检查技术脑电图多导睡眠图脑电地形图脑诱发电位结构性脑影像技术功能性脑影像技术人民卫生出版社人民卫生出版社精神科量表评定量表的基本原理量表评定的注意事项常用量表量表在精神科的应用人民卫生出版社人民卫生出版社量表评定的注意事项条目的代表性和针对性应用情况和常模。不宜暴露测试意图群体检查的测试条件应一致注意受检者的智力、文化程度、合作性以及对待测试的态度检查者应熟悉测试工具测试时不可漏项。正确分析和解释评定结果人民卫生出版社人民卫生出版社常用量表症状量表PANSS诊断量表SCID智力测验WAIS人格测验MMPI其他量表人民卫生出版社人民卫生出版社常用诊断标准ICD-10DSM-IVCCMD-3人民卫生出版社人民卫生出版社ICD-10疾病诊断的基本原则ICD-10要求临床医生书写的疾病诊断和手术名称应是全面、详细、规范，具有完整性和准确性。填写疾病诊断的基本原则是诊断中应包含有四个基本成份：病因+解剖部位+病理改变+临床表现。主要诊断的选择原则是：在本次住院其间对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。主要诊断选择的一般规律本科疾病在前，他科疾病在后原发疾病在前，继发疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后损伤与中毒性疾病在前，非此类疾病在后传染性疾病在前，非传染性疾病在后危及病人生命的疾病在前，不严重的疾病在后人民卫生出版社人民卫生出版社精神障碍的诊断原则基本目的选择合适的治疗，预测疾病结果病因诊断是最理想的医学诊断思路临床思维方法人民卫生出版社人民卫生出版社遵循自症状至综合征再到诊断(SSD)的过程式思维方法确定精神症状(symptom,S)确定综合征(syndrome,S）做出结论性诊断(diagnosis,D)精神障碍的诊断思路人民卫生出版社人民卫生出版社如何确定精神异常纵向比较：即与其过去一贯表现相比较，精神状态的改变是否明显横向比较：即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超出了一般限度应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断人民卫生出版社人民卫生出版社精神症状的特点症状的出现不受病人意识的控制症状一旦出现，难以通过转移令其消失症状的内容与周围客观环境不相称症状会给病人带来不同程度的社会功能损害人民卫生出版社人民卫生出版社精神障碍临床诊断的难点病因不清缺乏客观的理化检验指标精神症状缺乏特异性人民卫生出版社人民卫生出版社临床诊断失误的原因专业理论不足症状学没吃透对疾病、综合症的概念没掌握临床技能不足病史收集检查的技巧能力临床经验不足缺乏科学的临床思维方法人民卫生出版社人民卫生出版社缺乏科学的临床思维方法形而上学—孤立、静止、片面、表面的观察事物初始假设性拟诊—先入为主人民卫生出版社人民卫生出版社如何避免误诊（一）客观全面的了解病史避免家属自以为是的引导避免先入为主的片面搜集病史有效的精神检查精神症状其他：心理社会因素、人格等认清精神症状原发症状与继发症状持续症状与偶发症状人民卫生出版社人民卫生出版社如何避免误诊（二）认识疾病的本质正确看待症状在诊断中的价值病理基础人格基础社会心理因素横向分析：病人目前整体精神活动纵向分析：整个疾病过程或/和成长过程避免先入为主的假设，利用排除法人民卫生出版社人民卫生出版社体会临床诊断失误绝非一般专业或经验问题，是涉及医生的世界观、认识论、方法论的。希望每位医生学习、应用科学的认识论、方法论批判自己诊断上的主观性、片面性，将人作为一个生物的、社会的人看待，将人的精神活动作为一个整体对待，不断提高我们的诊断水平。人民卫生出版社人民卫生出版社