新版食品生产许可申请书-(2017年版6月版)

食品生产许可申请书食品食品添加剂首次变更延续申请人名称：南昌恒丰园茶业有限公司（签字或盖章）申请日期：2018年02月09日声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请，所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。一、申请人基本情况申请人名称南昌恒丰园茶业有限公司法定代表人（负责人）钱红英食品生产许可证编号SC11436012110796（变更、延续申请时填写）营业执照注册号012120030760社会信用代码（身份证号码）91360121759962432Q住所江西省南昌市南昌县小兰工业园生产地址江西省南昌市南昌县小兰工业园联系人钱红英联系电话[phone]传真[phone]电子邮件[e-mail]变更事项新增产品:红茶（变更、延续申请时填写）备注二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1钱红英360104196711261021法人中专/会计2易鹄刚360104196505211015总经理高中3李培炜330329197502143093质量副经理兼质检科长大专、茶艺师4万江霞360104197209190429行政科长大专、金融5易洪刚360104196008271015销售科长本科6周水兰360121198001165223生产总监高中7戴丽360102198110181225采购大专三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细执行标准1茶叶及相关制品（分装）1401茶叶新增产品红茶GB/T13738.2-2008《红茶第2部分：工夫红茶》注：具体参照《食品分类目录》四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1原料储存原料库2干燥预处理间3拼配均堆包装车间4内包装包装车间5检验化验室6成品成品库注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求食品生产许可其他申请材料清单根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品加工场所及周围环境平面图；3.食品加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.食品生产原辅材料清单；8.保证食品安全的规章制度清单；9.其他材料。食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量12345678910111213检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量申请人主要原材料、包装材料一览表序号名称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂及国别、生产许可证编号*1红茶150g500kgGB/T13738.2-2008武夷山市幔亭峰茶业有限公司、中国、SC114350782003122包装袋270*2105000DB34/T1628-2012桐城市美罗塑业有限公司、中国、皖XK16-204-00579食品生产企业食品添加剂使用合规性自评表企业名称：产品名称：配料表：序号食品添加剂名称食品中添加量,g/kgGB2760规定允许使用量12345添加剂使用自评结果备注：复配食品添加剂应分别列出单一品种食品添加剂分别进行评价。食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制记录管理制度3出厂检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度