老年人急性心肌梗死的诊断

老年人急性心肌梗死的诊断六安市中医院心病科刘志红急性心肌梗死（AMI）定义：是指冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死随年龄的增长AMI发病率上升美国一项随访26年的研究显示：AMI(35-84)人群发病率：男性71‰，女性22‰其中55-64岁组：男性91‰，女性25‰65-74岁组：男性119‰，女性51‰75-84岁组：男性168‰，女性90‰分型1）透壁性心肌梗死梗死灶累及心室壁的全层或大部分，病灶较大，直径在2.5cm，心电图上出现病理性Q波，最为常见分型2）灶性心肌梗死梗死范围较小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处，临床多漏诊，多位尸检发现分型3）心内膜下心肌梗死梗死灶位于左心室壁内层内层一半处以内，成小灶性，但分布较广泛，严重者左室四壁的心内膜下均有病灶，心电图上一般无病理性Q波，血肌钙蛋白测定有助于判断梗死闭塞血管与梗死部位左冠状A前降支→左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前内乳头肌左冠状A回旋支→左室高侧壁、膈面及左房，可累及房室结右冠状A→左室膈面、后间隔及右室，可累及窦房结和房室结临床表现（一）先兆突然发生或出现较以往更剧烈而平凡的心绞痛，持续时间长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，伴有明显消化道症状、急性心衰、严重心律失常、或血压波动较大时均应警惕梗死前心绞痛，及时积极的治疗可使部分病人避免AMI（二）症状1、疼痛常发生于安静或睡眠时程度重、范围广、持续时间数小时或数天休息或含硝酸甘油常不能缓解常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感但老年人疼痛性质及部位常不典型可位于上腹部、下颌或颈部也可一开始就表现为休克或急性心衰少数人病程中始终无疼痛，事后发现AMI（二）症状2、全身症状发热心动过速白细胞增高血沉增快由坏死物质吸收引起一般在疼痛发生后24-48小时出现程度与梗死范围呈正相关体温一般在38℃左右，很少超过39℃持续一周左右（二）症状3、胃肠道症状约1/3有疼痛的病人，发病早期有恶心、呕吐、上腹胀痛也可见肠胀气重症发生呃逆主要与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足有关（二）症状4、心律失常见于75%-95%的病人多见于发病1-2周内，尤其24小时内以室性心律失常为最多各种房室传导阻滞和束支阻滞也多见（二）症状5、低血压和休克疼痛期血压下降常见，数周后再上升，常不能恢复以前的水平休克常在起病后数小时~1周内出现见于20%的病人主要是心源性，为广泛心肌（40%以上）坏死，心排量急剧下降所致神经反射引起的周围血管扩张为次要因素部分病人有血容量不足的因素参与（二）症状6、心力衰竭主要是急性左心衰可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现发生率约为20-48%为梗死后心肌收缩力显著减弱和顺应性降低所致严重者可发生肺水肿进而发生右心衰右室心梗者一开始即可出现右心衰表现（三）体征心音界可轻至中度增大心率可增快或减慢心尖区第一心音减弱可出现第三或第四心音奔马律约10-20%病人在发病后2-3天内出现心包摩擦音，1-2天内消失，少数持续一周以上二尖瓣乳头肌功能失调者可出现心尖区粗糙的收缩期杂音室间隔穿孔者胸骨左下缘出现收缩期杂音心电图检查心电图有进行性和特征性改变主要的心电图波形变化包括坏死区的波形出现深而宽的Q波损伤区的波形显示抬高的ST段缺血区的波形显示T波倒置典型的心电图演变过程超急期心电图可无变化或有T波异常高大两肢不对称典型的心电图演变过程急性期（起病时）面向梗死区的导联出现异常Q波和ST段明显抬高，ST段弓背向上与T波连接呈单向曲线，R波减低或消失背向梗死区的导联则显示R波增高和ST段压低典型的心电图演变过程亚急性期（发病后数日-2周）面向梗死区的导联，ST段逐渐恢复到基线水平，T波变为低平或显著倒置背向梗死区的导联则T波增高典型的心电图演变过程慢性期（发病后数周-数月）T波可呈V型倒置，其两肢对称，波谷尖锐异常Q波长永久存在而T波有可能逐渐恢复心电图定位诊断导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±－－－+aVF………+++－I±+±－－－+II………+++－III………+++－不典型的心梗心电图变化1）心内膜下心肌梗死EKG变化与重度心肌缺血者相仿各导联除aVR表现为ST段抬高外普遍呈ST段压低T波呈先负后正的双向或倒置，R波降低持续数周或数月，甚至长期存在亦称无Q波的心梗不典型的心梗心电图变化2）仅有T波改变的心肌梗死当T波进行性的在数周内出现由浅到深的倒置，同时有心梗临床表性，以后T波又逐渐恢复时，需考虑心梗但尚需参考临床表现和心肌酶谱不典型的心梗心电图变化3）乳头肌梗死二尖瓣前外乳头肌梗死时I、aVL和V4~V6导联有异常改变二尖瓣后内乳头肌梗死时II、III、aVF和V1~V4导联有异常改变但诊断特异性不高实验室检查（一）白细胞计数发病一周内白细胞可增至10×109/L~20×109/L中性粒细胞多在75%~90%嗜酸粒细胞减少或消失实验室检查（二）红细胞沉降率红细胞沉降率增快可持续1~3周实验室检查（三）血清酶测定CK：发病6小时内出现，24小时达高峰，48~72小时消失，阳性率92.7%AST：发病后6~12小时升高，24~48小时达高峰，3~6天后降至正常LDH：发病后8~12小时升高，2~3天达高峰，1~2周恢复正常实验室检查（三）血清酶测定CK有3种同工酶，其中CK-MB来自心肌，诊断特异性和敏感性分别达到100%和99%，20-24小时达到高峰，它升高的幅度和持续时间用于判断梗死范围和严重性LDH有5种同工酶，其中LDH1来源于心肌，在总LDH未升高前就已出现，可持续10天，阳性率超过95%实验室检查（四）肌钙蛋白肌钙蛋白T(cTnT)和I(cTnI)测定是诊断心肌梗死最敏感指标，可诊断微型梗死正常情况下外周血中无cTnT和cTnI，发生AMI时，两者均在3h后升高其中cTnT持续10-14天，cTnI持续7-10天实验室检查（五）肌红蛋白测定有一定帮助尿肌红蛋白在梗死后5~40小时开始排泄，平均持续83小时血肌红蛋白的升高较CK略早，在4h左右，多数24小时即恢复正常实验室检查（六）其他血清肌凝蛋白重链或轻链，血清游离脂肪酸在AMI后均升高由于应激反应，血糖可升高，糖耐量暂时降低，约2~3周后恢复正常其他检查放射性核素99mTc心肌显影选择性冠状动脉造影超声心动图MRI心肌断层显像诊断有典型症状、特征性EKG改变结合实验室检查诊断不困难老年人症状往往不典型，出现以下情况需考虑AMI：1、突然发生休克、严重心律失常、心衰、上腹胀、呕吐等表现原因未明2、术后发生休克但排除出血3、有较重胸闷或胸痛，即使无EKG特征性改变，也应考虑AMI，并暂按心梗处理，并反复进行EKG、CK-MB和肌钙蛋白的检查鉴别诊断（一）心绞痛（二）急性心包炎（三）肺动脉栓塞（四）急腹症（五）主动脉夹层分离常见并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂室壁膨胀瘤栓塞心肌梗死后综合征防治（一）预防冠心病，控制危险因素（二）及时而积极的治疗先兆症状（三）急性期治疗1、监护和一般治疗2、镇痛3、再灌注心肌（溶栓、急诊PTCA）4、控制严重的心律失常5、治疗心力衰竭和并发症