老年性痴呆的早期诊断及治疗(1)

老年性痴呆的早期诊断及治疗王世杰痴呆是一种常见的慢性器质性脑病综合征，是指在智力已经获得充分发展之后，由于脑部病变引起的继发性智能减退。其临床特征是在意识清楚的情况下，出现全面的智能减退和人格改变，其程度足以影响社交、工作和日常生活。病情通常呈慢性进行性发展。一般按病情轻重划分为轻、中、重度。痴呆以老年最为常见，年龄越大，其发生率越高。在≥65岁的人群中，患病率为10％；≥80岁的人群中，患病率为更高；而在≥85岁的人群中，患病率竟达1/3。据报道，在我国已经进入老龄化城市的上海，老年性痴呆患者已达9万余名，其中5万名患者正期待家庭和社会的照顾。估计我国现有患者约180－300万人。由此可见，老年性痴呆已成为精神医学领域的重要课题，卫生部已将其早期诊断列为“九五”重点研究课题。痴呆的诊断包括两个步骤，首先是确定痴呆是否存在，其次要查明原因。于前者，对中度以上的痴呆，就连家属、亲友、同事都能察觉到病人已经糊涂了。但早期轻度痴呆的诊断往往都很困难。因为症状不明显和不易确定。痴呆最先出现的症状是近记忆力减退，主要是铭记过程受损，对新近发生的事记不住。如忘记熟人姓名、物品放置部位、约会或某些工作等。另外学习新知识、掌握新技术的能力下降，力不从心。此外，早期病人可有人格改变，如主动性减退，对工作失去兴趣，对人对事漫不经心，容易激怒。有些病人可出现空间结构能力障碍，如不能正确画出某一时刻的钟表图象。目前我国已较广泛的智测工具如韦氏成人智力测验（WAIS）和痴呆筛选工具如简易智力状态检查（MMSE），长谷川痴呆量表修改版（HDS-R）等，测出的痴呆在程度上多已接近中度。其测定结果必须紧密结合临床和社会适应能力综合评定。关于痴呆的诊断，主要根据病史、体格检查、神经系统检查及实验室检查综合判断。我国常见的老年性痴呆的病因为脑血管性痴呆，次为阿尔茨海默痴呆，少见为脑外伤、匹克病、震颤麻痹、亨廷顿病及酒中毒等。现代医学对老年痴呆的认识至今刚好100年，但治疗上并无突破性进展。治疗原则是针对已知病因治疗以延缓痴呆进展，使用小剂量的抗精神病药控制精神症状。神经营养药及改善脑代谢药如胞二磷胆硷、ATP、都可喜及某些拮抗剂都在试用。改善记忆药物如毒扁豆碱、槟榔碱及我国从中药祖国医学有着几千年的悠久历史。近十余年来对老年性痴呆的病因病机及治疗研究有一定进展。原则上多取补肾填精或调理心肾法，使用药物多为补益药伍以活血化瘀、涤痰开窍及养血安神等药物，辨症施治。此外，日本在实验室和临床方面，对黄连解毒汤、当归芍药散、郁肝散等我国传统方剂，进行了较深入的研究。使用某些补益中药补肾健胆，填精益髓，或可有助于老年性痴呆的预防，值得深入探索。神奇的蜂毒疗法──肝硬化患者的福音吴汉周“肝硬化”，这种病一经医生诊断，在早年的教科书中明确记载其平均寿命为10年，足见这一疾病对于人民的身体健康的影响。此病给肝炎患者造成了巨大精神压力。我国是肝炎病毒感染的高发区，仅乙型肝炎病毒感染率约为人口的10.3％，无症状HBSAG携带者在１亿人以上，现症肝炎患者达3000万人之多。其中每年有2.5％－13.2％各类肝炎患者发展为肝硬化。肝硬化患者精神上，肉体上饱受病痛的折磨，社会和家庭承受着沉重的经济负担，到头来还是难免人财两空的不幸结局。近年来广大的医务人员为早日攻克治疗肝硬化这一难题，做出了不懈的努力，取得了不少可喜的成果。而我们发现用蜂毒及蜂王浆治疗肝硬化具有突出的神奇的疗效。故事要从1992年讲起，那时我们收治了一名30多岁的患者，他因患肝炎在家休养多年，三年来每年至少二次住院治疗，病情仍不断恶化。1992年春第五次住院时，黄疸、腹水、肝功能不正常，诊断为肝硬化、失代偿期。输液、打针、输白蛋白，治疗费用花了不少，病情虽有好转，但食欲不振、疲劳乏力、腹胀仍然折磨着他。这时他接受了蜂毒治疗，毒针刺在手臂上虽有点痛，但能耐受。于是开始逐用蜂的数量。虽然下午午时有一过性发热，但周身感到舒适，有精神。一周以后食欲好转了，这时他自己买了一箱蜂，在家自己熬。他养蜂、用蜂、吃王浆、吃花粉，半年过后他食欲好了，精神好了，肝功能正常，自己感到已不再是病人了。第二年、第三年过去了，他坚持治疗，肝功能始终正常，没有不舒服。Ｂ超检查，肝脏比以前有很大进步。三年来再也没有住院治疗，与此同时我们治疗的30多名患者，也都获得了同样疗效。其中一名青工血液中病毒指标全部阴转，这一结果非常使人振奋。归纳起来蜂毒疗法具有资源丰富，花费少，疗效确实的特点。它具有改善食欲、增强体力快且持久，利尿消肿的功效显著，调节免疫等等明显优点，不失为当前治疗肝硬化较好的方法。蜂疗、用蜂毒、蜂王浆、花粉治病保健在国内外都有数百年的历史。我国江南、江北有数家蜂疗医院，积累了丰富的治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎的宝贵经验，但治疗肝炎的成熟经验却不多。现代研究表明蜂毒中的多肽类物质、王浆酸、固醇类等活性物质，具有明显的抗炎、镇痛作用，能影响醣代谢，促进组织种疾病。呼吸作用，抑制ＡＴＰ酶作用。临床上证明蜂王浆可有防治动脉粥样硬化、降血脂、降胆固醇等等多种药理功效。在防止肝脂肪浸润，抗肝纤维化方面对肝脏有明显保护作用。从而为用蜂毒、蜂王浆治疗肝硬化找到了理论根据。我们相信进一步地挖掘蜂疗这一宝库，一定能为治疗肝硬化做出更多、更好的贡献。缺血性中风治疗的关键因素──时间邢成名缺血性中风具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点，是中老年人的多发病、常见病。缺血性中风是指供应脑部血液的颅外或颅内动脉发生闭塞性病变，造成脑组织缺血缺氧，出现一系列的急性临床症状，若未能及时恢复供血，神经细胞、胶质细胞和血管将会坏死，形成脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞。按照病理生理演变过程，临床上将缺血性中风分为超早期，为发病的６小时内；早期，为发病的６－７２小时内；急性后期，为发病的７２小时－１周内；恢复期，发病的一周后。不同的就诊时间，因病人的病理生理状态不同，所选择的治疗方案也不同。在缺血性中风的超早期，发病时间短，未形成脑梗死，该期的病理生理状态是脑组织缺血缺氧，但未引起组织的结构改变，仅为不同程度的功能障碍，CT上可能还看不到病灶。重要的是血管内皮细胞之间的紧密连结（血脑屏障的重要构成成份）未被破坏，若及时地恢复正常的供血，清除缺血组织内的某些有害的代谢产物，病人可能得到完全恢复。因此，此期是缺血性中风治疗的最理想时机，若选择溶栓等治疗方法，可能会收到满意的效果。在缺血性中风的早期，由于持续性缺血缺氧，可能导致神经细胞、胶质细胞和血管内皮细胞的结构改变，特别由于血脑屏障的破坏，血管内的水份进入脑组织，使缺血区的脑组织在细胞毒性水肿的基础上出现血管源性水肿。缺血中心的细胞肿胀，部分坏死，趋向形成“中心梗死区”，但其周边因缺血缺氧相对较轻，未达到结构改变的程度（影像学称之为“半暗区”），若经过及时的治疗此区可恢复正常的功能。此期CT可能显示出低密度灶。本期应用溶栓的效果与超早期相比，已失去了相当的治疗价值。该期治疗目的是改善周边区供应，使其恢复正常功能，中止中心梗死的进一步扩大。在缺血性中风的急性后期，由于过久的未能控制的缺血缺氧，神经细胞的变性、坏死，中心梗死区已经形成，其为一不可逆的病理改变。由于未能完全中止缺血链锁反应，梗死周边水肿可能有所加重。此期的治疗目的是通过血液稀释、抗血小板凝集，应用钙通道调节剂，清除自由基及脱水等治疗，改善水肿的脑组织，使周边组织的功能继续得到改善。此时中心梗死区已无法改善，溶栓、抗凝等治疗方法已完全失去价值。在缺血性中风的恢复期，渐形成所谓的“中风囊”（即CT上显示的软化灶），为一永久性无功能坏死区。整个中风的病理过程已进入稳定状态，但临床上，许多病人还留有语言功能障碍，肢体活动不灵等。加强语言训练及肢体功能锻炼，尽量减少病残与防治中风的危险因素，避免中风复发是此期的治疗目的。已知可能引起缺血性中风的危险因素有１００余个，分为可逆性与不可逆性危险因素。前者包括高血压病、吸烟、心脏病、糖尿病、动脉硬化症、肥胖、口服避孕药及不良生活方式等等，后者包括年龄、性别、家族、种族、地理分布等等。其中高血压病是最重要的危险因素，它既是出血性中风的危险因素，也是缺血性中风的危险因素。据统计，收缩压≥20KPa（150mmHg）者，脑中风的发病的相对危险性是≤20KPa（150mmHg）者的28.5倍；舒张压〉12KPa（90mmHg）者，为≤12KPa（90mmHg）者的19倍。因此，合理地选择与规律地应用降压药，对于降低中风的发病率是十分重要的。综上所述，缺血性中风病人不同就诊时间决定着选择不同的治疗方法，其预后相差甚大。缺血性中风的治疗不是雷同的，应根据病人的病理状态，采取不同的治疗。早期的病理生理状态是可逆转的，病人若得到及时的治疗可能完全恢复；若推迟治疗，因病理生理已进入不可逆转的状态，病人可能终生致残或死亡。因此，在缺血性中风治疗中时间就是生命！为了降低该病的致残率与死亡率，病人、家属、全社会都应该重视缺血性中风早期治疗的重要性。病毒性肝炎的治疗教授徐道振治疗病毒性肝炎在国内外尚没有特效的药物和方法，所以仍以综合治疗为主。一、一般治疗1.合理休息。在急性肝炎时，丙氨酸转氨酶（ACT）很高，或黄疸明显并有乏力和食欲不振等症状，应卧床休息，这样可以增加肝脏的血流量，促使肝炎早日康复。当黄疸明显消退，症状也明显好转时，应该逐渐增加活动量，以不感到疲劳为适度。对慢性无黄疸型肝炎，不必强调卧床休息，应保证晚上8小时睡眠，保持正常起居规律，劳逸结合逐渐增加活动量。2.营养。在60年代曾强调三高一低（高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪），经过长期实践和科研，认识到这种观点，缺乏科学性，应该因人因时而异。病毒性肝炎急性期，尤其在黄疸期，由于胆汁和消化道内各种消化酶等分泌减少，食欲减退，应进食清淡易消化的食物，随着肝炎的好转，食欲也逐日改善，可以逐渐增加含蛋白质丰富的食物，但不能一次超负荷地吃，否则会引起消化不良，腹部胀气。应该循序增加蛋白质等营养性食物。每餐吃的米饭和面食经消化道消化分解后就是葡萄糖等，如另外再口服葡萄糖或过多过频地喝蔗糖水，会增加胰腺的负担，长期如此会引起过食性糖尿症或脂肪肝。尤其不应在正餐前喝糖水，否则会引起胃酸和各种消化酶提前分泌，当吃正餐时反而减少食欲，消化功能减退。关于脂肪不应禁忌，维生素A、D、E、K等都含在脂类食物中，只要消化功能好，又无厌油反应，吃了脂肪食物又能消化，可以不必严格限制。关于酒类应当禁忌，因为酒精被吸收后有90%在肝内代谢，它的一级代谢产物是乙醛，能直接损害肝细胞并促使肝纤维化增加，还会导致脂肪、蛋白和碳水化合物的代谢紊乱，加重病情。二、抗病毒治疗下列药物有抑制病毒复制作用，但不是抗病毒特效药。1.干扰素：可分为α、β、γ三种，治疗病毒性肝炎的是α、β两种。干扰素α和β的作用主要是三个方面，即抗病毒、增强免疫和抗细胞分裂作用，治疗病毒性肝炎主要利用前两种作用。一般每一次用300万单位，隔日或每周3次肌肉注射或皮下注射，疗程一般是12-16-24周。干扰素的不良反应有发热、关节酸痛等流感样症状，常发生在注射的初期，继续应用就会逐渐消失，其次是外周白细胞和血小板减少，还有其他各种偶见的不良反应，所以应用干扰素应在医生的监护下进行。干扰素对某些患者应慎用或禁用，例如病人正处在免疫应答过程，ALT超过300单位以上，或伴有自身免疫性疾病者，或已有肝硬变者。2.磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP），主要作用是抑制病毒DNA的合成，治疗乙型肝炎有一定疗效，有人认为与干扰素合用可以提高疗效。3.无环鸟苷（Acyclvit）。有选择性地抗病毒DNA聚合酶作用，对乙肝也有一定疗效。4.另外，病毒唑（Ribavirin）和山豆根（肝炎灵）和苦酸碱等都有抑制病毒的作用。三、免疫调节药1.胸腺肽，从牛、猪的胸腺中提取，有免疫调节作用，每日10毫克或隔日肌肉注射有协助抗病毒和抗复发性作用。2.从羊、猪等动物的淋巴组织和脾脏中提取的免疫核糖核酸、转移因子。尤其是经过HBsAg免疫注射后的动物中提取的抗乙肝免疫核糖核酸和