肝外伤的诊断与治疗03-3

1第十章肝外伤的诊断与治疗第一节发生率和致伤原因肝外伤在战争时期占腹部外伤的20%左右。在战争时期最常见的腹部外伤中，其发生率仅次于小肠和大肠损伤而位居第三。在和平时期，肝外伤约占腹部外伤的20%。从60年代末，美国的肝外伤大多数为刀刺伤和枪伤，可达到90%以上，近年来有所下降，而闭合性损伤则明显增多。国内以肝闭合性损伤居多，占74.5%。战争时期肝外伤的常见原因，绝大多数是弹片伤和枪弹伤。肝的弹片伤比枪弹伤多，是因为弹片的穿入力常比枪弹小，对肝组织和血管的破坏程度亦较轻，所以，弹片伤的伤员立即死于战场上的较少。和平时期肝外伤的原因，除刃器伤、火器伤之外，钝性伤占很大的比例，其中又以交通事故所致损伤最为常见，约占52.9%-67%。此外，由于母体难产，或因挤压或因助产损伤可致新生儿肝外伤。有时胎儿出生后窒息，行人工呼吸复苏等措施时方法不当，亦可致肝外伤。一般情况下，单独造成肝损伤的机率较少，这类伤员多合并有其它的损伤，常见有合并肋骨骨折、膈肌裂伤、上腹部的胃及十二指肠、结肠等损伤、骨盆骨折、四肢骨折等多发损伤。一般而言，单独肝外伤或开放性肝外伤的死亡率较低，重度肝外伤如肝外伤含多处复合伤，闭合性肝外伤的死亡率较高，最高可达50%以上。第二节肝外伤的分类一、按致伤原因分类（一）开放性损伤由锐性外力如穿刺伤、弹片伤和枪弹伤等所致。战争时期以开放性损伤为多。（二）闭合性损伤由钝性外力如打击、挤压、爆震伤和坠落伤等原因使肝直接遭到冲击或受到间接对冲力量而破裂，腹壁并无伤口沟通。和平时期以闭合性损伤多见。二、Moynihan闭合性肝外伤分类（一）肝包膜下血肿肝表面实质破裂，但包膜完整，血液积聚在包膜下，使之与肝实质分离，可形成肝包膜下巨大血肿。（二）肝破裂伴肝包膜撕裂（真性破裂）2是最常见的一种类型。血液和胆汁自破裂处流入腹腔。按损伤程度可再分为：①肝实质挫裂伤，可有单纯性肝裂伤、多发性肝裂伤和星形肝裂伤等；②肝实质离断伤；③肝实质毁损伤。（三）肝中央破裂肝中央实质受损破裂，常伴有肝动脉、门静脉、肝静脉或肝内胆管损伤，发生出血、胆汁渗出、继发血肿等，可造成更广泛的肝组织坏死；也可造成胆道出血。有时肝中央破裂可以很严重，而肝表面的裂伤却很小或包膜完整。（图10-1）三、Moore肝外伤分类该项分类法是根据肝包膜撕裂、肝实质损伤的程度，以及是否伴有腔静脉或主肝静脉的损伤等。此分类法在临床上使用较广泛。（表10-1）肝外伤5级分类（Moore，1984）分级损伤情况Ⅰ包膜撕脱肝实质裂伤深度1cmⅡ肝实质裂伤深度1～3cm包膜下血肿直径10cm肝周边穿透伤Ⅲ肝实质裂伤深度3cm包膜下血肿直径10cm肝中央穿通伤Ⅳ肝叶组织损伤巨大中央型血肿Ⅴ肝后下腔静脉损伤双侧肝叶广泛破裂伤当肝脏损伤相当Moore分级的III级以上时，临床上称为严重肝外伤。四、美国创伤外科协会（AAST）分类法此分类法较全面地反映了肝脏损伤的状况，为肝外伤的治疗提供了较客观的依据，是一种值得临床使用的分类方法（表10-2）。表10-2肝外伤分级（AAST，1989）3分级*损伤情况Ⅰ血肿肝包膜下、非扩展性、10%肝表面积裂伤包膜撕裂、无出血、肝实质深度1cmⅡ血肿肝包膜下、非扩展性、10%～50%肝表面积肝实质内、非扩展性、直径2cm裂伤包膜撕裂、活动性出血、深度1～3cm、长度10cmⅢ血肿肝包膜下、扩展性或50%肝表面积肝包膜下血肿破裂并有活动性出血肝实质内、扩展性或直径2cm裂伤肝实质深度3cmⅣ血肿肝实质内血肿破裂并有活动性出血裂伤肝实质破裂累及肝叶的25%～50%Ⅴ裂伤肝实质破裂累及肝叶50%血管伤近肝静脉损伤（肝后下腔静脉、主肝静脉）Ⅵ血管伤肝脏撕脱*肝脏有多处伤时提高1个级别AAST分类III级以上之肝脏损伤即为严重肝外伤。第三节肝外伤的病理及其预后一、肝外伤的病理生理改变肝外伤的病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主。渗漏的胆汁不仅引起细胞外液的过多丢失，加重休克，还可引起继发性感染和出血。战时肝外伤主要是以弹片伤、枪弹伤为主的开放性损伤，平时则多为闭合性损伤。开放性损伤的伤情，取决于肝脏损伤的部位和飞行物体的飞行速度。刃器伤造成的肝实质损伤一般较轻。肝门部的大血管、下腔静脉、肝静脉损伤，肝组织损伤虽然不重，但由于出血速度快，出血量大，常常在短时间内即可导致伤者死亡。弹片伤或枪弹伤所致肝组织损伤的程度与飞行物体传至组织的动能量直接相关。飞行物体的动能可由下列公式得出：E=mv2/2根据以上公式，动能（E）与速度的平方成比例，表明肝外伤时组织破坏的程度与范围，主要由致伤物的速度决定，而质量（m）的增减影响较小。形状不规则的弹片，由于其将更多的能量传递至弹道周围组织，其所致的组织损坏较大。有时可因损伤部位肝组织的延迟性坏死出血而致组织损坏。损坏部位的血供障碍亦增加了厌氧菌感染的机会。开放性损伤的组织破坏，主要是在伤道周围，距离伤道较远的肝组织多保持正常。这种情况和肝闭合性损伤者不同，后者可发生肝脏的多处裂伤，或肝脏的表层组织保持完整，但其内部损伤严重，常可引起肝坏死、延迟出血、胆汁漏、感染等并发症。4二、影响肝外伤预后的因素除了损伤的种类、伤情以外，合并伤是影响肝外伤死亡率的又一重要因素。合并损伤的脏器数目和伤处越多，则死亡率越高。其他脏器的合并损伤除其本身的正常功能受到影响外，势必进一步加重创伤后脏器功能和代谢方面的障碍，以及伤者的恢复过程。如同时伴有颅脑、肺部、胰腺等其他重要脏器的损伤，则影响更为明显，增加了病情的复杂性和治疗的难度，并发症多，常可引起病情的不可逆性发展而致死。肝外伤时的出血是肝外伤致死的主要原因。第一次世界大战期间，因受到当时外科学发展水平的限制，肝外伤的死亡率甚高，总死亡率超过60%。第二次世界大战期间，由于抗休克和外科手术技术的进步，肝外伤的死亡率下降至27%。朝鲜战争和越南战争期间，美军肝外伤的死亡率再次降到14%和8.5%，这与及时后送（用直升飞机等工具）和早期手术有直接关系。和平时期肝外伤的总死亡率在10%左右。第四节肝外伤的诊断肝外伤的诊断主要依靠临床表现和综合判断，有时尚需要结合影像学检查方法。对于肝外伤的诊断，临床医生的思维常需涉及以下几个方面：①是否存在肝外伤；②腹腔内出血是活动还是已停止；③肝外伤严重程度的判断；④是否存在合并伤。根据检查结果，综合分析病情，从而采取相应的治疗措施。一、是否存在肝外伤（一）外伤史右上腹部或右下胸部的外伤，都有发生肝外伤的可能。对于开放性损伤，根据伤口的部位及伤道的方向，诊断肝外伤多无困难。但对于闭合性肝外伤，诊断有时比较困难，特别是有合并伤时，应注意腹部体征的表现，以免延误诊断和处理时间。（二）临床表现肝脏表浅裂伤一般仅有右上腹部疼痛，腹部体征亦较轻微，可有轻度腹膜刺激征。肝脏全层破裂主要表现为腹腔内出血和腹膜刺激征。此类损伤出血量往往较多，常合并有休克。血液和胆汁刺激膈肌可引起呃逆和右肩牵涉性痛；刺激腹膜可引起剧烈腹痛。体格检查病人可表现有脉快、低血压、脉压差小、皮肤苍白湿冷等，腹部有明显的触痛和腹肌紧张，并有反跳痛，可有移动性浊音。肝包膜下及中央破裂因未引起明显的血容量减少，故临床表现经常不典型。病人通常仅有右上腹痛，无明显休克症状。体征一般较轻，有右上腹部压痛，腹膜刺激征轻或无，有时可触到肿大的肝脏和包块。（三）腹腔穿刺腹腔穿刺对诊断肝破裂是一项有价值的检查方法。此法安全简便，不受医疗条件的限制，并可反复5进行。无论是成人还是小儿肝外伤，其腹腔穿刺阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。腹部四个象限及腹直肌中点外侧2厘米处均可穿刺（图10-2）。在局部麻醉下缓缓刺入，进入腹腔后即行抽吸，如腹内液体较多，此时即可获阳性结果。因肝破裂后之出血可沿升结肠旁沟流至右下腹部，如出血量不大，采取腹部右下象限穿刺，可提高穿刺的阳性率，且不易发生误损伤。如腹腔内积血量少，一次抽吸不一定有阳性结果，这时应改变方向抽吸或变更穿刺部位重新穿刺，切忌在同一部位反复穿刺。亦可采用套管针，穿刺后向腹腔内置入塑料管，变换病人的体位并定时抽吸，可提高穿刺的阳性率。对肝包膜下或肝实质内血肿，腹腔穿刺可能无血液，应加以注意。（四）诊断性腹腔灌洗腹腔内出血量少时，腹腔穿刺往往阴性。采用诊断性腹腔灌洗，能做到较好的确定诊断。其方法是在腹腔穿刺插管的基础上，用500～1000毫升无菌等渗盐水注入腹腔，2～3分钟后将空的灌洗瓶放在比病人低的位置上，观察有无血性液体流入瓶内（图10-3）。若流出液完全澄清，则表明腹内脏器无损伤。当流出液体为血性液，则证明有腹腔内出血存在。（五）X线平片检查胸部平片发现下列情况提示有肝外伤可能：①右膈抬高，肝脏阴影不清；②右侧胸腔积液或右侧气胸；③右下肺挫伤；④右下胸部肋骨骨折；右膈下积液。腹部平片发现下列情况亦应高度怀疑肝破裂：①肝影增大；②右结肠旁沟扩大；③侧腹部有不规则的条状阴影；④盆腔内有液体贮留；⑤腹腔内有弥漫性阴影；⑥右上腹有金属异物存在。（六）超声检查目前超声检查常作为首选的影像学检查方法，因其无损伤且易重复检查，病情较重不宜搬动时还可在床旁进行检查，故能作出迅速准确的诊断，其诊断准确率在95%以上。肝外伤超声检查的主要表现为：①肝包膜的连续性消失，断裂处回声增强；②肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区；③腹腔内有无回声区提示腹腔内积血。超声检查的优势在于：①可明确肝外伤的病理类型；②大略估计腹腔内积血量；③简便易行，敏感性高；④可引导腹腔穿刺，提高其阳性率；⑤有助于与脾、肾及其他内脏破裂相鉴别。（七）CT检查应用CT诊断肝外伤有较高的准确性，可显示①肝包膜下血肿、肝内血肿；②肝实质及肝包膜的连续性发生断裂；③腹腔内积血，并可估计失血量。但CT检查需要搬动病人，所以此项检查常用于全身情况稳定并需要做进一步分析处理的病人。二、腹腔内出血是活动还是已停止腹腔内活动性出血可有以下表现：6（一）临床表现上腹部疼痛的范围随时间推移而扩大，并出现面色苍白、脉速、低血压，腹膜刺激征逐渐加重，肠鸣音减弱或消失，并可出现移动性浊音。（二）实验室检查血红蛋白和红细胞比积呈动态下降趋势。（三）超声检查超声检查显示腹腔内积血量增多，或肝包膜下或肝实质内无回声区或低回声区增大。（四）CT检查①静脉内注入血管造影剂后，可见其流至肝实质外；②腹腔内积血量增多；③肝包膜下血肿或肝内血肿体积增大；④肝门区的肝裂伤常累及较大血管和胆管，在增强CT扫描图象上，表现为肝内血管走行的延续性中断，而撕裂的低密度线条状影横贯肝内血管和胆管，此种出血和胆汁外渗常难自行停止。（五）选择性肝动脉造影术选择性肝动脉造影可显示肝破裂处有造影剂外溢，可了解出血的来源和部位；肝内血肿表现为肝内血管分支被推挤移位，血肿为充盈缺损。但由于其检查过程较复杂，须具备特殊的设备与技术，需要搬动病人，其检查结果一般对手术治疗无更大的帮助，故一般不作为急症病人的手术前检查项目。肝外伤后有上述表现者，表明肝破裂处有活动性出血，反之，则提示出血已经停止。此外，有人采用放射性核素腹部血池显像技术对家兔肝破裂继续出血和停止出血进行对比研究，发现放射性核素腹部血池显像及定量分析可较准确地判断肝破裂继续出血，但其临床应用价值还需作进一步观察。三、肝外伤严重程度的判断（一）表浅裂伤肝脏表浅裂伤出血和胆汁外渗都不多，常在短期内自行停止，故其临床表现往往较轻，出血量少而很少影响循环血量发生休克。一般仅有右上腹部疼痛，腹部体征亦较轻微，可有轻度腹膜刺激征。腹痛范围可随时间的推移而逐渐缩小。（二）中央型肝挫裂伤或贯通伤因常有广泛的肝组织碎裂和肝内较大血管、胆管断裂，腹腔内出血与胆汁渗漏量大，病人主要表现为剧烈腹痛和休克，常伴有恶心、呕吐等消化道症状。体格检查可有面色苍白、脉速、低血压、腹部明显压痛、腹肌紧张和反跳痛、肝区叩击痛，以及肠鸣音减弱或消失等。如腹腔内大量积血时，可有明显的腹部移动性浊音。伤后如未得到及时救治，则病情随时间推移而加重