肺动脉栓塞诊断及介入治疗

肺栓塞的诊断及介入治疗中国人民解放军总医院王广义[Diagnosis&InterventiontherapyofPulmonaryEmbolism]近十年来冠心病，电生理，先心病，瓣膜病有突破性进展，而对肺动脉栓塞的诊断，治疗及介入治疗方面，无太大突破，肺栓塞的早期预防，早期识别，早期明确诊断，早期治疗是关键一、肺？？？及肺栓塞1.肺血管床有较大的储备能力2.有血液滤过功能，防止小血栓流入体循环3.肺组织的血栓自溶作用较强，对小血栓有溶解作用所以临床上有部分患者，当小血栓堵塞肺血管床时，由于肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现发生一过性比正常时稍低的低氧血症，轻微的D-dimer增高，增强的CT片可见部分胸膜边缘渗出样改变，称为临床非显性肺栓塞，因此难以做出临床诊断显性肺栓塞只不过是临床可诊断的一部分肺动脉栓塞(Pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征其发病率、病死率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问题之一，倍受关注近年，深静脉血栓形成—PE的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显的提高，其病残率和病死率可望会逐渐下降血栓栓塞：82.2%脂肪栓塞：3.3%羊水栓塞：1.1%肿瘤栓塞：13.3栓塞的来源和分布患者DVT后，浅深静脉交通支堵塞，腘静脉血栓，髂总静脉巨大栓子肺栓子--最常见来源于髂静脉和股静脉及盆腔静脉血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房、右心室者较少见栓子一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺双肺下叶受累的机会为上叶的4倍♦病死率高♦致残率高♦漏诊率高♦误诊率高急性肺血栓栓塞症（pulmonarythrombosisembolism,PTE）-内科急症♦发病率高：*(国外尸解资料)PTE发生率5-14%*(西方国家)深静脉血栓（deepervenousthrombosis,DVT发生率1‰住院PTE患者国内资料邹治鹏等28年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析（1974-2002年442例）蔡柏蔷等半个世纪北京协和医院基础病因的变迁(1949-2000年239例)梁瑛等住院肺栓塞症患者15年北京安贞医院诊治情况变迁（1985-1999年149例）王广义等解放军总医院“住院肺栓塞症患者30年”1200例（其中1例老红军70岁晨起上班到办公室后突发猝死，死检证实右肺动脉大块栓子;另一例退休将军院长，胸部外科术后3天，肺栓塞猝死），治疗的150例，溶栓，血栓消融，抗凝治疗取得了较好的疗效。（王广义，谢菲等急性肺栓塞临床观察，药物治疗及血栓消融术。中国医刊2003，38：50-51）180014006001003001984198519861987198819891990199119921993199419951999200320081984年1月-2008年10月例301医院24年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图临床流行病学（Epidemiology）PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压美国因静脉血栓(PE及深静脉血栓-DVT)住院人数650,000／年,死亡人数50,000人／年,其死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死PE发生人数据估算大约650,000／年。不经治疗的PE死亡率20%～30％,诊断明确并经过治疗者死亡率降至2％～8％成人医学尸检中发现肺栓塞整体发生率为15.9%。KakkarN,VasishtaRK.Pulmonaryembolisminmedicalpatients:anautopsy-basedstudy.ClinApplThrombHemost.2008Apr;14(2):159-67.目前,国内对PE的警惕性不高,正确诊断率低,误诊率高。重症住院患者病房PE发病率达到25～45%。在中国估算PE发生人数约1,200,000／年绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达67％～79％。漏诊的原因主要是：医生对该病认识不足缺乏必要的诊断手段PE未处理者死亡率30%PE占院内急诊死亡的10-15%PE每年死亡10万-20万人（US）PE未诊断者50%30%的致命性PE伴有有征象的DVT（下肢深静脉血栓）Case1.王XX，男，76岁,下肢慢性深静脉血栓（DVT)静脉回流障碍导致的皮肤色素沉着Case2.刘XX男61岁，皮肤色素沉着3年，突发气短1周Case3.男71岁1、膝关节手术后，活动不方便1月2、膝关节无菌性水肿PE主要死亡原因：1.右心衰竭2.复发性PE3.慢性肺动脉高压根据患者肺栓塞（PE）临床表现和病理生理基础：可分为三种类型：1.大块肺栓塞（PE），栓塞2个肺叶或以上者，临床上有休克或低血压（收缩压90mmHg,或血压下降40mmHg,持续15分钟以上）者，须及时抢救；2.次大块肺栓塞（PE），有右室功能不全，无血流动力学紊乱；(指血栓堵塞了一支以上肺段动脉或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床)3.非大块肺栓塞（PE），无血流动力学紊乱和右心功能不全，预后较好2000ESCguidelines：重视分类2008ESCguidelines重视危险分层;PE时的休克，低血压，右室超声及MSCT；RCH测得PAP；BNP,Pro-BNP；TnT(I)1．临床隐匿性肺栓塞临床不能诊断2．伴有某种临床症状的肺栓塞临床难以诊断3．临床显性肺栓塞临床可诊断①急性大面积肺栓塞；②急性次大面积肺栓塞；③伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞按肺栓塞的临床可诊断范围分类按时间分类急性肺栓塞是指血栓在较短的时间内堵塞了肺动脉血管床，从时间概念上来讲是明确的，但从临床过程看，这一意义有时尚难以确定急性肺栓塞溶栓治疗有效，而慢性肺栓塞是被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效发病时间短的为急性;发病时间长(3个月以上)的为慢性新鲜血栓为急性，血栓被机化的为慢性。从溶栓的疗效来看，发病14日以内肺栓塞疗效较好肺栓塞（PE）具有多种临床表现：轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等即往无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛胸痛有二种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛下肢深静脉血栓是PE的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛，浅表静脉曲张，屁股僵硬和色素沉着等肺栓塞（PE）易误诊为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心力衰竭；胸膜炎等。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克时应想到肺栓塞（PE）的可能快速确诊PE的检查心电图[急查心电图提示急性右心负荷改变（SⅠ，QⅢ，TⅢ倒置型，心前导联T波倒置）]胸部X线平片超声心动图-拳指征,肺动脉高压动脉血气通气灌注扫描肺血管螺旋CT造影，三维重建肺MR血管造影D-二聚体检测肺动脉造影**肺肿瘤（肺癌；肺内皮肉瘤；肺转移性肿瘤）鉴别PTE后：血管活性介质的释放血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致早期1－2h内（包括即刻或数分钟内死亡）发生致命事件达90%溶栓、外科取栓、导管取栓治疗后，仍因血流动力学不稳定而死亡者达23-28%肺栓塞病理生理改变血流动力学改变：肺A堵塞肺A压升高右室扩大右心衰竭室间隔左移心输出量下降休克呼吸功能改变：通气／血流比例失调；肺血流下降并重新分配；肺泡死腔量增加；低氧血症、低碳酸血症PE患者血流动力学不稳定的病理生理过程及标志物增高机制:肺栓塞---解剖型阻塞及神经体液效应---右室后负荷增加---右室扩张---右室壁张力增高、BNP增加、肌钙蛋白增加？---右室氧需求增加而氧储备降低--右室缺血--肌钙蛋白及H-FABP（脂肪酸结合蛋白）增加、利钠肽增加----右室输出量下降---室间隔移向左室---左室前负荷下降---左室输出量下降---体循环灌注下降---体循环低血压---冠脉灌注下降不完全性或完全右束支传导阻滞Ⅰ、aVL的S波1.5mm转换带移至V5Ⅲ、aVF导联呈Qs波，但Ⅱ无Qs波QRS轴90°或不确定肢导联低电压Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4导联T波倒置物理检查胸部X线平片物理检查（PhysicalExamination）见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加；栓塞部位肺血减少（Westermark征）；未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）；肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，患侧膈肌抬高及胸腔积液（少量～中量）；X线胸片也可“完全正常”动脉血气检查PE的筛选方法；肺血管床堵塞15％～20％时可出现低氧血症，发生率约76％，PaO2也可完全正常；93％有低碳酸血症；86％～95％有P（A－a）O2增大；后二者正常可能有助于排除较大的PE。实验室检查（LaboratoryExamination）物理检查（PhysicalExamination）超声心动图1.直接征象：直接看到血栓（超声见到血栓与预后不良有关）2.间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RV／LV比值增大（＞0.5），肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快（3～3.5m／s）最近报道，右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同，急性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分系统回顾性Meta分析：B型利钠肽水平在预测肺栓塞患者预后具有重要意义BNP及NT-BNP与右室功能障碍密切相关KlokFA,MosIC,HuismanMV.Brain-TypeNatriureticPeptideLevelsinthePredictionofAdverseOutcomeinPatientswithPulmonaryEmbolismASystematicReviewandMeta-analysis.AmJRespirCritCareMed.2008Aug15;178(4):425-30.影像学检查（Radiology）通气灌注扫描正常扫描主要排除PE敏感度41%肺灌注扫描：肺灌注缺损右左肺通气/灌注扫描慢性肺栓塞原发肺动脉高压识别14-44%的VQ扫描难以确定的PE精确到肺段水平可以诊断其他胸内病变；可以联合下肢静脉CT造影更快，更便宜，创伤更小，比肺动脉造影更容易肺血管CT三维重建（MSCT）影像学检查（Radiology）多层螺旋CT（MSCT）诊断肺栓塞是有效地，文献报道其阴性预测值在94%到100%。因此，MSCT否定肺栓塞诊断的患者不需要继续其他诊断性检查，也没必要行抗凝治疗。GuilabertJP,ManzurDN,TarrasaMJ,LlorensML,BraunP,ArquesMP.CanmultisliceCTaloneruleoutreliablypulmonaryembolism?Aprospectivestudy.EurJRadiol.2007May;62(2):220-6.Epub2007Jan19冠脉造影正常甄XX，女，63岁肺栓塞心电图改变：RsⅠ,QSⅢ,TⅢ倒置型假性冠心病心电图改变：下壁，前侧壁T波倒置心肌缺血冠状动脉硬化肺动脉螺旋CT三维重建患者生小孩卧床2天后，突发呼吸气短住在呼吸科无需静脉内碘造影剂可以联合检查（下肢和盆腔MR静脉造影）空间分辨率低，时间长，不易普及MR血管造影肺动脉造影(金标准)目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。PE的肺动脉造影征象有：（1）血管腔内充盈缺损（2）肺动脉截断现象（3）某一肺区域性血流减少D-dimer检测ELISA–昂贵，需片段检测batch-tested，不方便敏感度96%，NPV99.6%DunnKLetal，JACC2002乳胶凝集法–快速，简单，易得DVT:敏感度82.6%，特异度70%（compressionUS）Andersonetal（theEDITEDstudy）:JThrombHaemost2002PE: