A20

宜昌市宜长高速公路工程施工材料报验单承包单位：编号:A-20-□□□□-□□□□致试验监理工程师：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包人日期材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程或部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致（承包人）：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。试验工程师日期