胎儿及附属物超声诊断10陈欣林讲义

胎儿附属物超声诊断湖北省妇幼保健院超声科陈欣林羊水与脐带羊水羊水来源妊娠早期•羊膜上皮细胞的膜含有小孔的液态相嵌结构，允许水和小分子通过。•此时羊水与血清透析液十分相似，可以认为羊水是母体血清经胎膜进入羊膜的透析液。•胎儿循环形成后，胎儿体内的水份及小分子物质，可通过未角化的胎儿皮肤，亦为羊水的来源之一。•于孕11周开始有泌尿功能且80%胎儿超声可以观察到膀胱。妊娠13周所有胎儿均可以看见充盈的膀胱，•尿的生成率•25周3.5ml／h•39周增加至26ml／h妊娠中期后•胎儿尿液进入羊膜腔，是羊水主要来源•胎尿的排出及羊水被吞咽，被认为是羊水转运的两个重要途径超声测量羊水各项测值•羊水平段3-8cm•羊水少3cm•羊水多平段8cm指数20-24cm羊水指数羊水指数的测量方法羊水少临床及超声诊断标准技术标准作者染色稀释法200mlHorsager,12作者研究318mlMagannetal最大平段(超声)0.5-3cmMerceretal羊水指数(超声)5.0cmPhelanetal7.0cmDizon-Townson8.0cmJengetal羊水少临床病因•胎儿泌尿系畸形•胎儿宫内生长迟缓•双胎妊娠胎儿畸形合并羊水多疾病•中枢神经系统•无脑儿•脑积水•小脑畸形•水脑•消化系统•食道闭锁•膈疝•12指肠狭窄或闭锁•环状胰腺•脐膨出•腭裂胎儿畸形合并羊水多疾病•呼吸系统•先天性肺囊腺瘤畸形•乳糜胸•泌尿系统•胎儿肾错构瘤•一侧输尿管与盆腔连接处梗阻•心血管系统•瓣膜关闭不全•瓣膜狭窄•Ebsein’s畸形•心律失常•双胎输血综合征羊水多临床与超声诊断标准•羊水量1500-2000ml超声•羊水平段8cm•羊水指数20-24cm•超声可对羊水多少提示重要的诊断信息•但不能提示羊水量羊水中光带回声•我们所见到羊水中光带与胎儿没有联系关系，没有合并羊水过少，没有临床意义。脐带脐带•是连于胚胎脐部与胎盘的索状结构。脐带外被羊膜、内含体蒂分化黏液组织、闭锁的卵巢蒂和尿囊残迹以及两条脐动脉和一条脐静脉.•脐血管在脐带内盘曲缠绕，两端分别与胚胎血管网和胎盘绒毛血管网相连。脐动脉将胚胎血液运送至胎盘绒毛内，脐静脉则将胎盘绒毛汇集的血液，经左门静脉再经过静脉导管进入下腔静脉送回胚胎。•胎儿出生时，脐带长40—60cm，粗1.5—2cm。•脐带是连接胎儿与母体之间的生命线，由脐带引起的围产儿的死亡与神经系统的损害，己引起临床医生高度重视•国内学者对死胎原因分析发现，因脐带及脐带加胎盘因素致胎儿死亡占27.9％，其发生在分娩之前，产科保健不能预防。•超声可对羊水多少提示重要的诊断信息•但不能提示羊水量羊水中光带回声•我们所见到羊水中光带与胎儿没有联系关系，没有合并羊水过少，没有临床意义。脐带脐带•是连于胚胎脐部与胎盘的索状结构。脐带外被羊膜、内含体蒂分化黏液组织、闭锁的卵巢蒂和尿囊残迹以及两条脐动脉和一条脐静脉.•脐血管在脐带内盘曲缠绕，两端分别与胚胎血管网和胎盘绒毛血管网相连。脐动脉将胚胎血液运送至胎盘绒毛内，脐静脉则将胎盘绒毛汇集的血液，经左门静脉再经过静脉导管进入下腔静脉送回胚胎。•胎儿出生时，脐带长40—60cm，粗1.5—2cm。•脐带是连接胎儿与母体之间的生命线，由脐带引起的围产儿的死亡与神经系统的损害，己引起临床医生高度重视•国内学者对死胎原因分析发现，因脐带及脐带加胎盘因素致胎儿死亡占27.9％，其发生在分娩之前，产科保健不能预防。•超声可对羊水多少提示重要的诊断信息•但不能提示羊水量羊水中光带回声•我们所见到羊水中光带与胎儿没有联系关系，没有合并羊水过少，没有临床意义。脐带脐带•是连于胚胎脐部与胎盘的索状结构。脐带外被羊膜、内含体蒂分化黏液组织、闭锁的卵巢蒂和尿囊残迹以及两条脐动脉和一条脐静脉.•脐血管在脐带内盘曲缠绕，两端分别与胚胎血管网和胎盘绒毛血管网相连。脐动脉将胚胎血液运送至胎盘绒毛内，脐静脉则将胎盘绒毛汇集的血液，经左门静脉再经过静脉导管进入下腔静脉送回胚胎。•胎儿出生时，脐带长40—60cm，粗1.5—2cm。•脐带是连接胎儿与母体之间的生命线，由脐带引起的围产儿的死亡与神经系统的损害，己引起临床医生高度重视•国内学者对死胎原因分析发现，因脐带及脐带加胎盘因素致胎儿死亡占27.9％，其发生在分娩之前，产科保健不能预防。•超声是产前观察脐带结构及脐带血流变化，安全、无创的首选方法，产前认真仔细观察脐带血管结构，为临床诊断提供脐带及脐带血流的信息，对减少围产儿死亡率，优生优育十分重要。脐带缠绕•发生率占分娩总数•20％～25％，脐带缠绕可发生在胎儿颈部、胸部、腹部或肢体•影响脐带内血流循环的重要因素是脐带过度绷紧，如果胎盘和脐带缠绕的部位之间的距离太短，胎儿在分娩过程中，经产道下移时，这段脐带可过度绷紧，而使血管管腔高度狭窄•一般无法解释的胎死宫内，可能是胎儿的运动使缠绕在颈部或一个肢体上的脐带挽得过紧而引起。脐带缠绕可累及胎儿，压迫颈静脉回流发生脑膜脑充血，颅内出血。脐带缠绕•脐带绕颈、绕胸、腹、肢体超声描述•“U”形压迹（绕颈一圈）•“W”形压迹（绕颈二圈）脐带缠绕•发生率占分娩总数•20％～25％，脐带缠绕可发生在胎儿颈部、胸部、腹部或肢体•影响脐带内血流循环的重要因素是脐带过度绷紧，如果胎盘和脐带缠绕的部位之间的距离太短，胎儿在分娩过程中，经产道下移时，这段脐带可过度绷紧，而使血管管腔高度狭窄•一般无法解释的胎死宫内，可能是胎儿的运动使缠绕在颈部或一个肢体上的脐带挽得过紧而引起。脐带缠绕可累及胎儿，压迫颈静脉回流发生脑膜脑充血，颅内出血。脐带缠绕•脐带绕颈、绕胸、腹、肢体超声描述•“U”形压迹（绕颈一圈）•“W”形压迹（绕颈二圈）单脐动脉•单脐动脉，又称脐带双血管（twovesslescord），是较少见的脐带血管数目异常，与多种畸形，胎儿宫内生长迟缓(intrauterinefetalgrowthretardationIUGR)早产、双胎、染色体等因素有关，且病死率高，单脐动脉的病理特征•脐动脉的发育过程中，两条尿囊动脉变成脐动脉，右侧尿囊静脉退化，左侧尿囊静脉变成脐静脉，由于一条脐动脉发育不良或萎缩或在早期(3.4～4.0mm胚胎体蒂)暂时出现的单脐动脉期(即左、右脐动脉，合并成一条血管)持续下去，形成单脐动脉。•脐动脉在16世纪首次报道，•直至1955年Bcnirschkc和Brocon详细报道后才引起大家的注意。Fox认为必须连续观察1000例以上的分娩才能代表真正的发生率，他收集了35篇包括各个国家的分娩数都超过1000例以上的文献，•其发生率在0.2％～1.1％，•多数在0.5％～1.0％。•上海连续观察1018例新生儿脐带肉眼及显微镜检查发现单脐动脉6例，发生率0.59％•北京对1412例连续胎盘脐带检查，发现单脐动脉3例，发生率0.21％•湖北省妇幼保健院应用超声多普勒连续观察2541例胎儿脐血管，发现单脐动脉9例，发生率0.35％，7例有致死性畸形•近年观察单脐动脉没有合并其他器官畸形。•没有超声染色体异常征象。•唐氏筛查结果正常•这类胎儿应继续妊娠，出生亦多数是正常婴儿脐带脱垂的因素•脐带过长、•脐带纤细、•臀位、羊水过多、早破水、•多胎、胎儿畸形、•子宫宫颈功能不全等。•脐带脱垂是临床问题，而非病理问题，脱垂主要影响胎儿血液循环，严重者可使胎儿突然死亡，存活者后遗症少。脐带脱垂的类型•脐带下移至胎儿耳朵水平，称隐性脐带脱垂。•脐带下移至胎头前部，称脐带先露或脐带前置。•早破水、宫口己开，脐带脱入阴道称为脐带脱垂。超声可提示脐带缠绕脐带脱垂、前置，彩色多普勒增加了诊断的准确性可诊断脐带结构的异常，如单脐，脐带囊肿等。对脐带打结、脐带短或脐带长不宜提示诊断脐带的真性肿瘤•指血管黏液瘤，在胎盘肿瘤中有过描述，血管黏液瘤和绒毛膜血管瘤一样由正常绒毛内血管的许多毛细血管组成。•这些肿瘤常由胎盘向脐带伸延，内含与正常脐带相似的多少不等的黏液组织。•肿瘤的直径可达15mm，多在脐带近胎盘端，是良性的，可合并羊水多。•畸胎瘤也可能发生在脐带，但极为罕见为良性。•发生原因可能是生殖细胞由卵黄囊穿过胚胎肠系膜在结缔组织柄内到生殖嵴，发生变异或停止移行，在脐带内发展为畸胎瘤。脐带囊肿•脐带囊肿可来自尿囊残留，或由卵黄卵肠系膜管残留形成。囊壁有上皮细胞。•另一种来源为华顿(Whartonjelly)退变形成的囊腔内黏液，没有上皮。声像图特征•脐带内见无回声暗区，彩色多普勒暗区内无血流信号，脐血管内有红、蓝血流信小结脐带黏液瘤•黏液瘤体均位于脐带与胎盘连接处。•黏液瘤声像图特征最初为纯囊性表现，随着孕周增长，瘤体囊性成分内逐渐出现有形成份•走行在瘤体周围脐血管可见血流信号。这是与脐静脉扩张鉴别要点。小结脐带囊肿n脐带囊肿则可以发生于脐带的任何部位•而脐带囊肿则在整个孕期均为无回声。脐带沿囊肿或瘤体走行，彩色多普勒在瘤体内没有血流信号小结脐静脉扩张•扩张的管腔内见血流信号，这是与脐带黏液瘤与脐带囊肿鉴别的重要点胎盘湖北省妇幼保健院陈欣林胎盘形成结构与循环胎盘功能•胎盘和胎膜是胎盘的附属结构，对胚胎起保护、营养和排泄等作用•物质交换氧二氧化碳营养物质相当与出生后小肠、肺、肾脏的功能•内分泌功能孕激素、雌激素、HCSHCG（二）胎盘(placenta)1．一般结构圆盘状，重500g±，直径15~20cm，厚2.5cm，有胎儿面与母体面之分。胎儿面光滑，被覆羊膜，附有脐带；母体面粗糙，可见15—30个胎盘小叶，胎盘小叶之间有胎盘隔，为残存的基蜕膜。胎盘母体面母体：基蜕膜，残存的基蜕膜即胎盘隔胎盘胎儿面构成•丛密绒毛膜，40--60个绒毛干，绒毛间隙含母体血•细胞滋养细胞绒毛•合体滋养细胞绒毛•胚外中胚层胎盘隔结缔组织胎盘血管•胎盘屏障是一种分子筛样结构，组成•早期由合体滋养细胞和细胞滋养细胞，基膜，薄层绒毛结缔组织，毛细血管内皮及基膜组成。•后期细胞滋养细胞在许多部位消失，合体滋养细胞变薄，成为一层薄壳，此时胎血与母血之间仅隔薄的毛细血管内皮和合体滋养细胞壳，更加有利于母体与胎儿之间氧与营养物质交换，排泄有害物质胎盘屏障可以通过母亲胎儿血屏障•代谢气体氧与二氧化碳•胎儿尿素，尿酸，胆红素•水和电解质•维生素,葡萄胎,氨基酸,游离脂肪酸•胎儿和母亲红细胞(晚期)•甾体类激素•IgG免疫球蛋白可以通过母亲胎儿血屏障有害物质•一氧化碳•多数病毒•多数药物(酒精,可卡因,吗啡,麻醉药等)•梅毒螺旋体等•抗Rh抗体不能通过母体胎儿血屏障的物质•大多数细菌•大多数蛋白质,蛋白类激素,胰素•IgM•母亲甘油三脂,胆固醇,磷脂•某些药物,如肝素,箭毒,甲基多巴副胎盘和假叶胎盘副胎盘和假叶胎盘是在主胎盘之外出现的胎盘叶，两者的区别在于副胎盘与主胎盘之间有胎膜和血管相连。假叶胎盘无上述连接关系二维超声：在主胎盘之外又见一个或几个与胎盘回声接近的小胎盘叶的回声，与主胎盘有一定的距离，至少2cm胎盘内血窦胎盘内出现一个或多个无回声区，其内可见滚动的光点回声。主要是胎盘发育过程中静脉扩张形成的静脉池，利用彩色多普勒可见无回声内片状的低速血流信号，测到静脉频谱，同时可见动脉及静脉血管开口于无回声内，并测到相应频谱膜状胎盘（PlacentaMembranacea）•状胎盘是一种极其罕见的胎盘发育异常。Aguero报道3300例产妇中遇见一例，•美国曼彻斯特医院Fox15年未遇1例。•陕西省妇幼保健院李秀芳17年中遇见两例，共查孕妇102，000例。据此计算发病率仅为5万分之一。•膜状胎盘结构的特点：•在早期妊娠除胎盘着床绒毛外，其他部分绒毛应当萎缩成平滑绒毛膜没有萎缩，如同早期胎囊周围都有绒毛一样。猪、驴的正常胎盘就是膜状胎盘•子宫内膜炎；•蜕膜血管发育不良•孕卵着床深；•滋养细胞始基异常；•子宫内膜发育不良等有关•使蜕膜血管丰富，平滑绒毛膜不退化或蜕膜血管发育不良，平滑绒毛膜持续存在以获得血供，在此情况下胚囊周围被一层功能绒毛膜缠绕，形成面积大而薄的胎盘，肉眼见胎盘可全部如膜状，薄如一张纸完全无绒毛，最厚处