胸痛的鉴别诊断与诊治流程

胸痛的鉴别诊断与诊治流程前言•急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，也是门诊中常见病历，可见于各科门诊。资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30%。急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，至少有30种疾病,诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果。急诊医生要在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理，必须提高警惕，快速作出鉴别诊断。胸痛的几大要素•部位•性质•程度•持续时间•放射部位•诱发和缓解因素•伴随症状体查与辅助检查•心肺异常体征•心电图（多次、动态）•血象•X线检查•心脏彩超•CT•MRI临床分析思路┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其他脏器疾病┼肺部疾病│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病└胸部外疾病┤└─全身性疾病急性胸痛的常见重要疾病•心绞痛•急性心肌梗死•肺栓塞•主动脉夹层一、心绞痛特点•1.诱因：劳力或兴奋激动时，或在迎风急走或饱餐后亦可发作。•2.胸痛部位：多数在胸正中的上部或中部或左前胸但疼痛的区域常难以准确划出，故病人常用一只手或一个拳头比划；有时痛可放散到左肩，左上肢内侧，颈部或背部，少数在下颌、口腔、右胸或上腹部。心绞痛特点•3.胸痛性质：可多种多样，除胸痛外有的病人常诉说压迫感，紧缩感，阻塞感，有时程度甚重，以致病人弯腰躬背，用手扪着胸部，伴出汗，但非刀割样痛。•4.持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）•5.缓解因素：休息或含服硝酸甘油等典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解•具备上述三条为典型心绞痛•有二条为不典型心绞痛•少于一条为非心原性胸痛2、急性心肌梗死•其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生•疼痛程度重、范围广•持续时间长，超过30分钟•病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧感及濒死感•少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆急性心肌梗死的诊断•典型的临床表现。•心电图异常。•心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊AMI辅助检查•心电图•运动平板试验•动态心电图•心脏彩超及负荷试验•心肌核素扫描•冠脉多排CT检查•冠状动脉造影•心肌酶学检查辅助检查-心电图•心电图改变：ST段压低，ST段抬高，R波振幅变小，室内或束支传导障碍以及心律失常(常为室性早搏)。•大约30%的典型心绞痛病人在发作间期，静息心电图正常，甚至是有广泛的三支血管病变的CAD，1-5%AMI患者ECG可完全正常。•所以，常规静息心电图只是较粗略的检查方法，心电图正常并不意味着没有冠心病，必要时复查ECG或进一步行相关检查明确。1、如何做ECG：发作/症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG对照从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等2、如何分析ECG：ST移位或T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST段上移1mm（胸导2mm）提示CA闭塞致透壁性缺血；持续ST上移：MI进展标志短暂ST上移：变异性AP特征胸前导联“冠状T”:LAD严重狭窄辅助检查-运动平板试验•心电图运动试验为最普遍、简单、廉价，相对安全的方法。根据132项科研报告，此方法检测冠心病的敏感性为68%，特异性为77%。低危者的敏感性下降，可仅为45%。女性敏感性和特异性均比男性低。辅助检查-动态心电图•24小时动态心电图检查动态心电图是在日常生活中长时间记录心电图，经回放系统高速复原，并将资料进行自动分析处理，可获得受检者24小时的心率、心律失常、异常QRS波群形态、ST段偏移等信息。•对无痛性心肌缺血检出的敏感性高达70%～90%，特异性70%～85%，假阳性率15%～29%。•既往常规应用3导联分析ST段变化以诊断心肌缺血，因为组合导联数目少，以致于出现较高的假阴性和假阳性。实时12导联Holter的应用，不仅大大提高了心肌缺血的检出率。•动态心电图对于症状不典型、普通心电图检查正常或仅有轻度改变、运动试验阴性或可疑阳性的可疑冠心病病人，尤其是不宜作运动试验的年老、病重、四肢活动不便及不稳定型心绞痛的病人，这时应用动态心电图检查将更有诊断意义。对冠状动脉痉挛引起的无症状性心肌缺血更为有用。近年来，更重视动态心电图结合心电图运动试验进行综合判断，可提高无症状性心肌缺血诊断的敏感性和准确性。辅助检查-心脏彩超•心脏彩超检查•根据冠状动脉病变是分段性的，各分支病变不均匀，心肌缺血或者坏死后该部分心肌收缩功能较弱或者丧失，就可以从超声心动图上心肌室壁运动障碍程度及范围来判断冠状动脉病变情况。也可用运动负荷或多巴酚丁胺或潘生丁负荷的方法更好地暴露心肌缺血，诊断冠心病。心脏超声对冠状动脉本身的检测仅限定于冠状动脉近段，而且受仪器性能及操作医师技能的影响很大。辅助检查-心肌核素扫描•心肌核素扫描•最常用的是单光子发射型断层显像（SPECT），目前少数医院还有正电子发射型断层显像（PET）。我国的SPECT主要应用99mTc心肌灌注显像获得二维信息，可获得从心室舒张→收缩→舒张全过程的图像。除评价心肌血流外，还可评估心脏功能。99mTc心肌灌注显像为临床提供心肌血流灌注的情况，是诊断心肌缺血的重要手段，与其他影像检查结合起着相辅相成的互补作用，若结合运动和某些药物（主要是腺苷、潘生丁和多巴酚丁胺）则可提高诊断价值。心肌核素扫描对冠状动脉本身病变不具有检查能力，缺点是仪器及放射显影剂价格昂贵，患者候诊时间也较长，假阳性率较高。辅助检查-多排CT检查•多排CT检查•新近影像学方面的进展，如多排螺旋CT、电子束CT，据说不仅可以方便地三维成像，观察器官的空间立体构象，而且能够清楚地显示腔内情况，甚至知道继样斑块的密度。可以显示确定冠状动脉狭窄的部位，对管腔狭窄的敏感性和特异性分别为87.5%和97.2%，阳性和阴性预测值分别为82.4%和98.1%。多排CT的排除诊断价值较大，可避免不必要的冠脉插管、造影，但价格也较为昂贵。辅助检查-冠状动脉造影•冠状动脉造影迄今仍然是诊断冠心病的“金标准”。•冠状动脉狭窄程度用直径法来测量，以狭窄≥50%为冠状动脉造影阳性。冠状动脉造影可以清晰地显示冠状动脉解剖结构，使医生和患者一目了然地观看冠状动脉管腔内有无超过50%的狭窄和轻度狭窄，有无血栓和血管壁钙化等，使冠心病的诊断更直观、客观和科学。•虽然冠状动脉造影安全，创伤小，但它毕竟是一种有创伤的检查手段，具有一定的潜在并发症的风险，并检查费用高。辅助检查-心肌酶学心肌酶学检查•是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的动态变化和特异性同工酶的升高可明确诊断为急性心肌梗塞。1、心肌肌钙蛋白T/I（CTnT/CTnL）新的“金标准”.发病3~4h后CTnT/CTnI↑cTnI特异性cTnT2、CK、CK-MB(峰值正常值上限2倍为异常)3、肌红蛋白（MG）早期指标，特异性差2h出现4－8h高峰持续24h4、纤维蛋白原/D-=聚体，c-RP(正常10ng/L)(非特异性炎症活动的敏感指标)3、肺梗塞胸痛发生率88％共有四种临床类型(1)猝死型•既往无心肺疾病者，肺血管阻塞50%,肺动脉明显升高；阻塞85%可引起猝死，约占30%，其中1/3死于1小时内。(2)急性肺心病型•患者突发呼吸困难、低血压、休克及右心衰竭表现。栓塞前若有心肺疾病，则较小的栓塞即可引起严重循环障碍。除机械原因外，体液因素使肺血管收缩，肺动脉压进一步升高。右心室负荷增加，严重致右心衰竭。回心血量下降引起低血压、心源性休克。右心负荷增加和低血压致右心室心肌严重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。(3)肺梗死型•患者突发呼吸困难、胸痛、咯血及胸腔积液表现(4)慢性肺心病型•临床表现为“不能解释的呼吸困难”的慢性肺栓塞辅助检查•血气：低氧血症、低碳酸血症。诊断APTE筛选性指标，不具有特异性。•心电图：SIQIIITIII；II导联T波倒或V1－V4T波倒置。•胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。•心脏彩超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。•D－二聚体：＞500g／L。无特异性，有助于排除诊断。重要检查•CT肺动脉造影是诊断PTE重要无创检查技术，敏感性为90%，特异为78-100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。•磁共振该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。•肺通气灌注扫描其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%。•肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”。急性肺栓塞的诊断流程----摘自“中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识”4、主动脉夹层•70岁以上的男性占75％•危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压、Turner综合症•高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失•查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等•10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。•突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。主动脉夹层伴胸痛的非心血管疾病1、自发性气胸：•多见于20～40岁的男性无力体型者；•诱因多为咳嗽、喷嚏、屏气或突然用力；•起病突然，胸痛呈刀割样，程度较剧烈；•多数有呼吸困难及刺激性干咳；•随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐加重；•严重者鼻翼煽动、出汗、极度呼吸困难、紫绀、心率增快；•患侧叩诊过清音或鼓音、听诊呼吸音减弱或消失、气管移位等；•x线胸片可见气胸。伴胸痛的非心血管疾病2、返流性食管炎：•常在夜间卧位发作或发生于餐后1h；•②疼痛性质为烧灼样；•③程度较轻，呈持续性，有时可放射到颈部；•④患者口腔内有酸味伴烧心感，常伴有消化道症状，如吞咽困难、烧心、反酸、反胃、腹胀等；•⑤使用抗酸剂可使疼痛及反酸明显缓解。伴胸痛的非心血管疾病3、颈椎病性胸痛(又称颈心综合征)：•胸痛多位于心前区；•中老年多见；•诱因多为咳嗽、喷嚏、大便、用力或头颈位置改变；•性质为针刺样，多持续15min至数小时；•常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈椎病的症征；•可有霍纳氏征阳性；•x线颈椎片可有骨质增生等改变伴胸痛的非心血管疾病4、肋间神经痛：•为刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显。肋间神经良恶性肿瘤引起的胸痛为持续性，常较剧烈，局部检查可发现肿瘤存在伴胸痛的非心血管疾病5、心身疾病：•多为女性，患者多敏感，常有明显的性格缺陷．如胆小、内向、多疑、自我注意、暗示性强，尤其在更年期时症状更突出；•可在不良心理刺激和精神负担过重时诱发；•疼痛性质常为瞬间刺痛、针扎感或蚁走感；•疼痛部位不固定，呈游走性；•疼痛程度较轻，长出气或叹息样呼吸后感到舒适；•症状呈多样性且无规律，呼吸频率常增快；•常伴有植物神经系统紊乱症状，如疲乏、心悸、心动过速、多汗、头晕、失眠、焦虑和过度换气等。伴胸痛的非心血管疾病•6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、带状疮疹等胸痛患者的鉴别诊断1•突然发作的持续性胸痛除外伤外，多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等可能危及生命的疾病。若有血流动力学不稳定者提示胸痛的危险性极大2•若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变化等诱因，休息或服硝酸甘油可缓解者心绞痛可能性大。但若休息时发作胸痛，持续时间15min以上，新近发生的劳力型心绞痛及心绞痛发作较前频繁，或持续时间延长，或诱发阈值降低者可能系不稳定性心绞痛。持续胸痛30min以上、有心电图的ST段抬高、心肌损伤标志物增高，可诊断急性心肌梗死。3•胸痛伴有咳嗽、发热，或随咳嗽、