脓毒症的诊断和治疗进展

脓毒症研究进展脓毒症概述脓毒症(sepsis)是严重创伤、烧伤及大手术后常见的并发症。美国每年有近75万脓毒症患者,每天有近500名患者死于严重脓毒症,死亡率约为30%,在欧洲每年估计有15万人死于脓毒症。我国尚缺乏详细的临床流行病学资料,据推算每年可能有300万例患者发生脓毒症。脓毒症概述脓毒症特别是脓毒性休克是ICU内最常见的死亡原因之一,死亡率可高达40-60%.脓毒症概述脓毒症的临床特点:患病率高、死亡率高、治疗费用高,已经构成对人类健康的严重威胁和经济发展的巨大负担。脓毒症的相关概念1991年美国胸科医师学会(ACCP)及危重病急救医学会(SCCM)首次提出了全身炎性反应综合征(SIRS)的概念。同时认为,脓毒症是感染加SIRS;2001年12月由美国危重病急救医学会发起再次召开了关于脓毒症的学术会议,对1991年的脓毒症的诊断条目作了更改和充实。2003年国际脓毒症定义讨论会再次做了更改脓毒症的相关概念脓毒症是感染加SIRS;严重脓毒症:脓毒症+器官功能衰竭,如低灌注或低血压、乳酸性酸中毒、少尿或急性意识改变;脓毒症性休克:脓毒症+持续性低血压:①收缩压90ｍｍＨｇ或较基础值下降40ｍｍＨｇ。②适当补液不能使血压回升。③伴有灌注异常,如乳酸性酸中毒、少尿、急性意识改变。④应用血管加压药后,病人血压不再下降,但仍有低灌注异常或器官功能衰竭。脓毒症的发生发展SIRS→SEPSIS→SEVERESEPSIS→SEPTICSHOCK→MODS病因细菌、病毒、真菌、寄生虫.常见细菌有:大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、假单胞菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌导致脓毒症发病率增加的因素放疗、化疗增加器官移植增加,激素及免疫抑制剂应用增加高龄、糖尿病、肿瘤、中性粒细胞减少者、新生儿成为易感人群有创介入治疗增加抗生素的滥用使耐药菌株产生增加脓毒症来源胃肠道口咽部各种导管静脉输液管道受污染的吸入性治疗仪器脓毒症最常见的感染部位肺腹腔泌尿道皮肤软组织中枢神经系统发生脓毒症的高危病人肿瘤、白血病、中性粒细胞减少者、糖尿病、肝硬化、艾滋病患者经过大手术或介入手术者免疫抑制剂、广谱抗生素滥用者外伤、多处骨折患者脓毒症的发病机制近年来研究表明脓毒症是炎症反应、凝血反应和因免疫反应触发而受损的纤维蛋白降解系统相互之间复杂作用的结果脓毒症的发病机制1.机体对感染的免疫反应是从病原微生物(如细菌等)的入侵开始,细菌病原微生物(如细菌等)入侵人体其毒素(内、外毒素)引起炎性介质如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素1,6和8,干扰素等的释放机体全身炎症反应激活白细胞及凝血系统来阻止细菌的进一步扩散。脓毒症的发病机制抗炎因子如白介素4,10及抗凝因子等对抗上述途径以防止过度的炎症反应和凝血反应发生,最终细菌等病原微生物被隔离并被免疫细胞消灭。脓毒症的发病机制2.机体的抗凝机制则抑制凝血及血栓形成脓毒症的发病机制机体的炎症反应与抗炎反应、凝血与抗凝机制之间为负反馈调节,正常情况下保持平衡。若此两者的拮抗作用减弱,机体将出现过度的炎症反应及凝血级联反应,引起全身炎性反应综合征(SIRS)及血管内皮损伤,进一步发展则出现血栓形成和多脏器功能障碍。免疫细胞的凋亡凋亡(apoptosis)是基因控制的程序性细胞死亡。研究显示，脓毒症期间有大量获得性免疫系统(adaptiveimmunesystem)细胞以凋亡的形式死亡，主要是淋巴细胞(包括B细胞和CD4+T细胞)和树突样细胞(dendriticcell)。脓毒症所导致的淋巴细胞凋亡表现为外周血淋巴细胞计数减少。免疫细胞的凋亡免疫细胞在机体对抗入侵病原体的反应中具有重要作用，如B细胞产生抗体、CD4十T细胞调节巨噬细胞活性、树突样细胞参与抗原表达。大量免疫细胞凋亡使机体清除原发感染的能力遭受损害，并易于发生医院内感染。免疫细胞的凋亡研究发现，脓毒症病人外周血淋巴细胞减少的程度与疾病的严重性和不良预后相关,此外，巨噬细胞对凋亡淋巴细胞的吞噬可刺激其产生抗炎介质(如IL一10)，从而进一步加重免疫抑制。脓毒症诊断新要点2诊断要点已确定感染或高度怀疑,具有下述情况:①发热,体温38.3℃,或体温36℃;②心率90次/分或年龄组正常值之上2个SD;③呼吸急促;④意识改变;⑤明显水肿或液体正平衡;⑥高血糖症(7mmol/L,原无糖尿病);⑦炎症参数:WBC12×109/Ｌ或4×109/L;WBC计数正常而伴有10%不成熟的WBC;血浆Ｃ反应蛋白正常值之上2个标准差(SD);血浆前降钙素正常值之上2个SD;脓毒症诊断新要点⑧血流动力学参数:低血压(SBP90mmHg,MAP70ｍｍＨｇ或年龄正常值之下2个SD)⑨器官功能不全:动脉血氧含量过低,PaO2/FiO2300;急性少尿(尿量0.5ml/kg/min),肌酐增高38μmol/L;凝血异常(INR1.5或APTT60ｓ);肠梗阻;血小板减少100×109Ｌ;高胆素血症(血浆总胆红素70μmol/Ｌ)⑩组织灌注参数:高乳酸血症;毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹。脓毒症治疗2003年6～12月参与ＳＳＣ行动的11个学术团体的44位专家着手拟订了新的脓毒症治疗指南。该指南采用分级推荐的方法,提出了40余项治疗意见,其中包括近年来几项较具影响力的研究报告:脓毒症治疗(1)早期目标治疗:2001年由美国学者Rivers报告,强调对脓毒性休克的复苏要提前到在急诊科进行,复苏目标要使混合静脉血氧饱和度70%(B级)。脓毒症治疗可以采用增加输液、血管活性药物和输血等手段,以达目标。一项临床研究共有263例患者被纳入,治疗组与对照组28ｄ病死率分别为33.3%与49.2%;60ｄ病死率分别为44.3%与56.9%(Ｐ=0.04-0.009)。脓毒症治疗(2)严格控制血糖:2001年由法国学者Berghe报告,强调严格控制危重病人血糖在生理范围内(D级)。脓毒症治疗有证据表明脓毒症的高糖血症是因为存在胰岛β功能损伤,因此给予胰岛素是合理和必要的。高糖血症抑制免疫功能,导致机体对感染的易感性增加,因此控制高糖血症具有重要临床意义。脓毒症治疗一组资料通过对ＩＣＵ内1548例机械通气患者进行研究,证明严格控制血糖在生理范围内(4.4～6.1mmol/Ｌ)较经典控制血糖阈值(12mmol/Ｌ)能够明显改善患者预后。治疗组病死率为4.6%,对照组病死率8.0%;其中,在ICU内治疗超过5ｄ的严重脓毒症患者受益最大(病死率分别为10.6%、20.1%)。治疗组还降低ICU内患者菌血症发生率达46%(分别4.2%、7.8%)。脓毒症治疗(3)小剂量糖皮质激素治疗:2002由法国学者Annane报告,认为小剂量氢化可的松(成人50ｍｇ,每6ｈ1次,静脉用药)连续使用较长的疗程(7ｄ),有助于改善脓毒性休克存活率。在使用糖皮质激素的同时,还强调给予盐皮质激素(氟氢考的松50μg,1次/ｄ,连续7ｄ,鼻饲)(B级)。脓毒症治疗(4)小潮气量通气:2000年由美国ARDS协作网报告,推荐对ARDS和ALI病人使用6ml/Kg的小潮气量进行通气,气道压力控制在30cmH2O以下,为避免高碳酸血症,主张增加呼吸频率,允许达到35次/min(B级)。脓毒症治疗有研究证明:使用VC模式、TV6ml/Kg、平台压≤30cmH2O的通气策略较经典通气(TV12ml/Kg;平台压50cmH2O)获得更好的预后。该研究共有10个ICU的861例患者被纳入,院内病死率为31%与39.8%(Ｐ=0.007);28ｄ患者脱机的天数为12ｄ与10ｄ(Ｐ=0.007);28ｄ脱机患者的比例为65.7%与55%(Ｐ=0.001)。脓毒症治疗重组人活化蛋白Ｃ抗凝治疗血液高凝状态是脓毒症重要的病理过程,并与炎症反应形成正反馈机制,因此抗凝治疗是脓毒症治疗的关键环节(B级)。重组人活化蛋白Ｃ作用机理抑制炎症:直接抑制单核细胞产生NF-KB抑制血栓素产生,减少内皮细胞E-选择素表达,抑制白细胞在感染部位粘附减少氧自由基释放防止微血管内凝血恢复纤溶系统活性脓毒症治疗一项大规模试验在欧美11个国家的164个ICU进行,共有1690例脓毒症患者被纳入,治疗组的方法为Drotrecoginalfa,24μg/(ｋg·ｈ),连续96ｈ。结果显示:治疗组28ｄ病死率为24.7%,对照组为30.8%(Ｐ0.01)。病情愈重,受益愈大:APACHEⅡ≥25的患者病死率降低12.8%(Ｐ0.01),MODS患者病死率降低7.4%(Ｐ0.01)。治疗组出血率为2.8%,对照组为1%。脓毒症治疗目前值得进一步研究的治疗方法有:连续肾替代治疗(B级)、机械通气患者的连续镇静剂治疗(B级)、保护性肺通气治疗(B级)、小潮气量通气加肺复张治疗(B级)、其他抗凝治疗脓毒症治疗免疫治疗:胸腺肽可能是治疗脓毒症免疫抑制的较理想的免疫刺激剂机理:促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原呈递,阻止特异性免疫细胞凋亡,逆转免疫麻痹脓毒症治疗乌司他丁具有拮抗几种毒性介质作用,不但不会造成特异性免疫功能损害而且还促进其恢复作为一种丝氨酸酶抑制剂,乌司他丁还可以抑制凝血系统活化,此作用在脓毒症治疗中也具有重要价值专业化ICU作用治疗脓毒症需要专业化的ICU进行密切的监测。2000年美国学者Young总结了数个关于专业化ICU的与非专业化的ICU治疗包括脓毒症在内的危重病人的有效性的同期对比研究报告,指出专业化ICU较非专业化ICU降低病死率15%～60%。谢谢大家!