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1华安县沙建卫生院病历记录(一)姓名:陈琳科别:内床号:住院号数:2009199住院病历姓名:陈琳住址:沙建镇性别:女性工作单位:无年龄:4岁入院日期:2009年04月29日09:00职业:儿童记录时间:2009年05月01日09:10民族:汉族病史陈述者:患者本人婚姻:未婚可靠程度:可靠籍贯:福建华安过敏史:未发现主诉:现病史:既往史:个人史:婚育史:家族史:右下腹可复性肿物1年。患儿于入院无明显诱因,出现右腹股沟可复性肿物,大小约鸽蛋大,站立及哭及时肿物突出,平卧或用手可将肿物还纳,未行任何处理,于今求诊我院.发病以来无恶心,呕吐,无腹痛腹泻,无畏冷发热,食可,睡眠尚佳,精神可,体重无明显减轻.既往如上述,家属否认肿瘤、肝病、肾脏病”等病史。无食物药物过敏史,无手术外伤史,预防接种史欠详。出生居住于原地,无疫区疫水接触史,无毒物及放射性物质长期接触史,无饮酒抽烟等不良嗜好。未婚未育。父母亲均健康。否认家族中有“糖尿病、高血压、血液病”等家族性遗传倾向性疾病史。体格检查T:36.8℃P:80次/分R:21次/分W:14KG发育正常,营养差,神志清楚,精神可,急性面容,步行入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点,皮肤弹性好,未见肝掌及蜘蛛痣。各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双睑无浮肿,双眼球活动可,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔等圆等大,直径22.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅,无鼻翼扇动,鼻腔未见异常分泌物,口唇无紫绀,口腔粘膜完整,咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,双甲状腺无肿大,颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。胸廓无畸形,无胸壁静脉曲张,肋间隙无增宽或变窄,双肺呼吸音清未闻及干湿性罗音,心前区无异常隆起,心尖搏动范围无弥散,无震颤,无抬举样搏动,心界无扩大或缩小,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,全腹无压痛无反跳痛(-),墨菲氏征(-),肝、脾肋下未触及,未触及包块,麦氏点(-),腹部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4次/分,无气过水音。双肾区无叩痛。右腹股沟可见一大小约3cm*2cm*1cm,质软,无压痛,局部无红肿,可将肿物还纳。指压内环肿物不再突出。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,四肢肌力肌张力均可.生理反射存在,病理反射未引出。暂缺。出院诊断:右腹股沟斜疝初步诊断:右腹股沟斜疝记录者:3华安县沙建卫生院病历记录姓名:陈琳性别:女性年龄:4岁住院号数:20091992009/04/29/9am2009.04.30.3pm2009/05/01/9am首次病程记录患者陈琳,女,4岁,家住沙建镇,以“右腹股沟可复性肿物1年。”为主诉入院。患儿于入院无明显诱因,出现右腹股沟可复性肿物,大小约鸽蛋大,站立及哭及时肿物突出,平卧或用手可将肿物还纳,未行任何处理,于今求诊我院.发病以来无恶心,呕吐,无腹痛腹泻,无畏冷发热,食可,睡眠尚佳,精神可,体重无明显减轻.既往史如上述。查体:T:36.8℃P:80次/分R:21次/分W:14KG神志清楚,精神可,表情自如,步行入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、皮下出血点,各浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常,无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔直径2.5mm,等圆等大,对光反射灵敏。口唇无红,口腔粘膜光滑、完整,咽部无充血,双扁桃体无肿大,未见脓性分泌物,颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形。双肺呼吸音清未闻及干湿性罗音.心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,全腹部无压痛、反跳痛(-),肝、脾肋下未触及,未触及包块,麦氏点(-),腹部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4次/分,无气过水音。右腹股沟可见一大小约3cm*2cm*1cm,质软,无压痛,局部无红肿,可将肿物还纳。指压内环肿物不再突出。双肾区无叩击痛,脊柱、四肢无畸形,四肢肌力肌张力正常,活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:暂缺。初步诊断:右腹股沟斜疝。诊断依据:1.右腹股沟可复性肿物,大小约鸽蛋大,站立及哭及时肿物突出,平卧或用手可将肿物还纳。2.右腹股沟可见一大小约3cm*2cm*1cm,质软,无压痛,局部无红肿,可将肿物还纳。指压内环肿物不再突出。鉴别诊断:本病结病史及体检,诊断明确,无须鉴别.诊疗计划:1.完善相关检查.2.择期予行疝囊高位结扎术。于今日9pm在全麻下行疝囊高位结扎术,术程顺利,术后患儿安返病房并予抗炎输液等对症处理。记录者今日患儿病情稳定,伤口疼痛明显减轻,予换药时伤口良好,无血脓性分泌物.现患儿家属要求出院,同意并予输液完后出院,建议患儿3天后拆线。记录者4
本文标题:陈琳右腹股沟斜疝
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