认知障碍筛查

心理量表在认知障碍的筛查与诊断中的应用发表报告“痴呆：一项公共卫生重点”痴呆全球危机2010年全球痴呆病人达3560万，其中540万在中国，为世界最大的痴呆人群1；预计每20年全球患病数将翻倍，2030年达6570万，2050年达11540万1；痴呆的发病率为770万/年，即每4秒新发一例痴呆2；2007年国际阿尔茨海默病协会(ADI)预测“2040年中国痴呆人数将等于世界发达国家痴呆数的总和，巨大的负担将挑战该国政府计划的未来政策和健康福利资源分配”QiuJ.LancetNeurology2007,7:582-3“中国老年人面对的定时炸弹”《LancetNeurology》2007,7:582-3美国总统巴拉克-奥巴马在2011年1月4日签署通过全美阿尔茨海默氏症计划法案，要求在美国开发一个全国性战略计划来解决阿尔茨海默氏症的危机并调整联邦政府工作。-----2011年1月4日在刚结束的2011ICAD会议上，法国总统萨科齐发表专题演讲，法国政府将拨款2亿欧元用于AD的专项研究，并重申防治老年痴呆症是他的一项优先目标------2011年7月ICAD/巴黎在黄手帕银色关爱行动启动会上，全国人大原副委员长何鲁丽为我国AD患者家庭颁布“桑榆晚晴奖”，呼吁全社会提高对AD的关注与重视。------2011年9月/北京老年痴呆的早期表现认知障碍认知是指人们正确认识自己和周围关系的能力。精神障碍海马萎缩脑葡萄糖代谢下降认知功能障碍是痴呆病人最主要的临床症状。常表现为记忆力、定向力、思维能力、注意力等方面的下降。轻度认知损害的个体除多种记忆检查成绩显著差于对照组外，还存在语言、观念形成、视空间运用等方面损害。世界上应用最广泛的神经功能量表检查方法（MMSE）对有些患者，特别是中、晚期患者的认知损害的发展后果具有较好的预测性。日常生活能力下降认知障碍老年痴呆的早期表现记忆减退良性健忘轻度认知损害与年龄相关的记忆减退轻度认知损害的记忆减退呈渐进发展趋势，早期以记不起刚刚发生的事等为特征，为了记起什么，常常出现虚构的情况；随后是记不起早前发生的事件，不能辨认熟悉的人，晚期常出现完全性的记忆丧失。记不起刚刚发生的事不能辨认熟悉的人记者：您都80岁了，还整天称呼您老伴“宝贝、亲爱的”，难怪你们感情几十年如一日的好啊！老人：其实我是不记得她的名字了……记者：……轻度认知障碍•短时记忆损害是轻度认知损害和早期老年性痴呆核心症状，尤其是对文字的短时记忆损害可能是未来发展为老年性痴呆的一个临床前标志。情节记忆是最突出的认知损害领域，最早损害的是言语性情节记忆，然后是视觉性情节记忆，而语义记忆包括词语流畅性和命名等其它认知领域在最初是不受累的，当病程进展到临床发病前后，才出现其它认知领域和总体认知功能的下降。定向障碍老年痴呆的早期表现功能性精神障碍症状躁狂状态24%认知障碍精神障碍海马萎缩脑葡萄糖代谢下降与躁狂症状相似，在情绪高涨或激惹性增高的基础上伴有夸大妄想、暴食、性色彩、喜管闲事。幻觉妄想状态22%以被迫害、听幻觉、被窃、夸大、嫉妒为主。其内容均与病人以往生活经历有关，妄想对象均为家属及邻人。抑郁状态11%以疑病、焦虑、言行迟缓、情绪低落、自责为主。器质性精神障碍症状以遗忘、性格改变、老年期谵妄为主。日常生活能力下降情绪高涨、爱管闲事敌意、被窃、被害——“隔壁老王老是在背后说我的坏话，当着我的面笑呵呵的。”“总是有人盯着我，肯定是想趁我们不在家的时候来偷东西！”“**想毒死我。”情绪低落、悲观、闷闷不乐、情感淡漠……性格改变、行为古怪、遗忘……功能性精神障碍•早期表现为功能性精神障碍症状者，有72%患者在1年内确诊为老年性痴呆，约有18%需2.5年以上才能确诊。因此，对病程较短、以功能性精神障碍为症状的老年患者，应考虑有老年性痴呆的可能。同时发现男性早期症状以器质性症状多见，女性以功能性症状多见。老年痴呆的早期表现日常生活能力下降日常生活能力是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是维持生存及适应环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。认知障碍精神障碍海马萎缩脑葡萄糖代谢下降日常生活能力下降老年痴呆的早期表现海马萎缩海马是大脑中的一个组织部位，位于大脑的颞叶，在记忆功能中有重要作用。认知障碍精神障碍海马萎缩脑葡萄糖代谢下降磁共振研究发现，认知损害患者的海马萎缩程度与认知损害的程度呈正相关，即认知损害越重，海马萎缩的程度也越重。如轻度认知损害个体的海马萎缩的程度为78%、轻度阿尔茨海默病为89%、中重度老年性痴呆96%。日常生活能力下降海马萎缩•海马体积是否缩小可以比较有效地预测轻度认知损害是否会发展成老年性痴呆。轻度认知损害患者在3年之内发展成老年性痴呆的比例是:•海马体积处于正常范围者为9%，•轻度萎缩者为26%，•体积小者为50%。老年痴呆的早期表现脑葡萄糖代谢下降痴呆病患者的大脑常有葡萄糖代谢下降的改变。认知障碍精神障碍海马萎缩脑葡萄糖代谢下降轻度认知损害转化为老年性痴呆的患者均有葡萄糖利用减低。95％老年性痴呆患者的大脑葡萄糖代谢下降与其痴呆的严重程度相一致。核磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描(PET)等技术在确定轻度认知损害的转归、临床决策及其疗效评价上能提供及时、有效的生物学信息。日常生活能力下降脑葡萄糖代谢下降左图为正常脑，右图为老年性痴呆脑早期发现→早期治疗→早期护理→早受益可以用药物改善症状并延缓进展可以尊重病人自己的决定权可以进行有预见的看护，减少照料者负担可以提供痴呆危机干预的有效路径，节省医疗费用识别痴呆早期信号的意义WorldAlzheimerreport2011“早诊断、早干预、早获益”------2011年世界阿尔茨海默病报告的主题早期AD(2011)诊断流程推荐目标人群1.自诉认知损害2.知情者反应有……患者评估1.系统﹠神经科查体2.ADL3.简易量表测试：MMSE、MOCA、画钟等未见明确异常：随访（1年）发现异常：典型AD非典型AD生物标志物：影像脑脊液血清等家属最早察觉的日常生活变化（按发生频率排序）家属最早察觉的日常生活变化重复同样的话，问同样的问题想不起物品的名字忘记物品放在哪里的现象明显以前感兴趣的事现在不感兴趣了以前每天习惯做的事不做了变得懒散对时间地点感觉不确定会说钱包被偷了容易因很小的事而发怒来源于日本老年人医疗研究机构2005年发表的“痴呆诊疗的实践”；可以通过询问家属，观察受检者是否存在类似变化；这些变化，最易被误认是正常年龄增长导致的遗忘，性格改变等；经提示后，相关变化通常可以追溯到几年前；痴呆诊疗的实践，ClinicalConferenceSeminar，2005，认知障碍量表的分类与介绍简易智力/精神状态检查表（MMSE）长谷川痴呆量表（HDS）画钟测验（CDT）日常生活活动能力量表（ADL）筛查和诊断评价韦氏记忆量表（WMS）缺血指数量表（HIS）精神行为症状评定量表总体评价量表认知评价量表蒙特利尔认知评估量表（MoCA）轻度认知障评定量表（sMCI）REFRENCES:1.《中国老年期痴呆防治指南》,张明园教授主编;2.FolsteinMF,FolsteinSE,McHughPR.“Mini-mentalstate.”Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician.JPsychiatryRes.1975;12:189-198.量表介绍该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。该量表包括以下7个方面：时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间。共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0-30分。分数越低,损害越严重.张明园（1990）调查年龄在55~80岁之间的城市社区人群，制定划分界限.正常衰老MMSE减分少于0.5分/年，病理组约4分/年。痴呆判定：-文盲17分-小学20分-中学或以上24分判定程度2:-轻度:21-26分-中度:10-20分-重度:10分MMSE量表简介MMSE量表简介量表介绍优点缺陷（1）受教育程度的影响大，教育程度高的老人可能会出现假阴性，教育程度低的老人可能会出现假阳性，对轻度认知功能障碍的检出不敏感。（2）记忆力检查如命名测验过于简单。（3）受语言的影响大，操方言者可能会出现假阳性。（4）语言项目占绝大部分，非语言部分项目少。评定内容MMSE是最具有影响的认知功能筛查工具，在国内外被广泛使用，易操作（5-10min）等优点。1定向：时间、地点2短时记忆3心算：说出100连续减7的得数4语言能力5结构模仿画钟测验（CDT）•画钟测验（CDT）不仅适合于临床筛查发现早期痴呆患者，还可以帮助和判断痴呆的严重程度。•它对顶叶和额叶损害敏感，常用于痴呆的筛查。画钟测验从正常人中检出阿尔茨海默病患者的敏感度为86.0％，特异性为96.0%。方式介绍优点•与文化程度相关性较小。操作简便、评定简单。•测查的认知能力较多：①理解力；②计划性；③视觉记忆和图形重现；④视觉空间能力；⑤运动和操作能力；⑥注意力的集中和持久以及对挫折的耐受能力。•自发画钟•模拟画钟。1..贾建平等,中国痴呆与认知障碍诊治指南.人民卫生出版社,2010,11月；2.于荣焕,王荫华.中国康复理论与实践,2004(3):139-1404分正常3分轻度痴呆2分中度痴呆1分重度痴呆0分重度痴呆画钟测验（CDT）简易筛查&诊断量表操作指导语：请画出一个钟表表盘，把数字标在正确位置上，并请把指针标于8点20分的位置画出闭合的表盘1分全部12个数字均正确且无遗漏1分将数字安放在正确位置1分将指针安放在正确位置1分4分评分法蒙特利尔认知评估量表（MoCA）MoCA由加拿大Nasreddine等根据临床经验并参考MMSE（简明精神状态检查）的认知项目和评分而制定，2004年11月确定最终版本，是一个用来对认知功能异常进行快速筛查的评定工具。包括了注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目。总分30分，≥26分正常。量表介绍•其敏感性高，覆盖重要的认知领域，测试时间短，适合临床运用。•受教育程度的影响，文化背景的差异、检查者使用MoCA的技巧和经验，检查的环境及被试者的情绪及精神状态等均会对分值产生影响，对于轻度认知功能障碍（MIC）的筛查更具敏感性。优缺点蒙特利尔认知评估量表（MoCA）MoCA与MMSE的临床应用比较敏感性：在诊断疾病的时，不漏诊（假阴性）的机会有多大（小）特异性：在诊断某疾病时，不误诊（假阳性）的机会有多大（小）（孙云闯,秦斌,2011）（张艳霞,2009）MMSEMoCA定向力10定向力6记忆力（延迟）6（3）延迟记忆力5语言5语言3计算5抽象2视空及执行功能4计算、注意力6命名3视空及执行功能5MoCA与MMSE的临床应用比较轻度认知障碍评定量表（sMCI）轻度认知损害筛查量表（ScreeningScaleforMildCognitiveImpairment，sMCI）指导语和评分标准（浙江大学医学院附属邵逸夫医院陈炜修订）1.定向力3分其中时间定向为检查当天时间、日期和年份，地点为检查当时所处的地址。评分：每答对一个记0.5分……3.注意和警觉性3分数字顺背指导语：“我说一些数目，请你仔细听，当我说完后，您就跟着照样背出来。”数字倒背指导语：“我说一些数目，请你仔细听，当我说完您就按照原来的数目倒着背出来：例如我说7-1-9，你应