神经外科应急预案版

第一节呼吸骤停的抢救呼吸骤停有中枢性、周围性两种原因。前者由各种原因所致的脑疝，尤其是枕大孔疝引起；后者则常见于昏迷患者误吸、气管导管阻塞、呼吸器失灵等。抢救措施：1.立即人工呼吸，胸外心脏按压，尽快气管插管。或紧急环甲肌膜切开，保持呼吸道通畅，必要时呼吸机支持呼吸。2.静推呼吸中枢兴奋剂，给氧。3.有梗阻性脑积水者，立即进行侧脑室穿刺外引流。4.待呼吸恢复和循环稳定后进行病因治疗，如切除肿瘤或减压等。5.多参数监护仪监护，严密观察病情变化，建立特护记录。第二节癫痫持续状态的抢救癫痫是神经外科常见的临床表现，癫痫持续状态是威胁病人生命的急症之一。抢救措施：1.严密观察病情，预防自伤或跌伤。2.立即控制抽搐，可选用安定、苯妥英钠、鲁米那钠静脉滴注或肌注，或水合氯醛灌肠，必要时静脉注射硫喷妥钠。3.保持呼吸道通畅，吸痰、给氧，必要时气管切开或气管插管辅助呼吸。4.维持循环功能。5.防治脑水肿，给予脱水剂和糖皮质激素。6.维持营养和水电介质平衡第三节癫痫的抢救癫痫大发作常见于颅脑外伤、颅内占位病变及脑血管病变的病人。抢救措施：1．立即将患者领口松开，防止舌咬伤及坠床。2．立即注入镇静药（鲁米那钠或安定20mg）。3．加床栏。4．癫痫持续状态，应做好气管切开，人工呼吸等急救措施，并加用激素及适量脱水剂，加大抗癫痫药。5．严密观察病人生命体征，加强临床护理。6．尽早明确诊断。第四节颅内动脉瘤破裂出血的抢救颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是一种神经外科常见的脑血管疾病，动脉瘤破裂出血后常致病人残废或死亡。临床主要表现为：突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作及脑膜刺激征、动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。抢救措施：1.严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，及时发现再出血的体征。2.静脉输入甘露醇、固利压、地塞米松，降低颅内压。3.应用尼莫地平、尼莫通持续静脉泵入，以控制血压。4.病情稳定后，急诊行CT、MRI或脑血管造影，尽快行动脉瘤栓塞及动脉瘤夹闭术。5.给予抗癫痫药，预防癫痫发作。6.避免一切促使动脉瘤破裂的因素发生，如用力咳嗽、情绪过分激动、用力大便、高血压等。第五节蛛网膜下腔出血的急诊处理自发性蛛网膜下腔（SAH）出血常见于颅内动脉瘤、血管畸形、高血压卒中、脑瘤等。抢救措施：1.立即让病人绝对卧床唏嘘，保持呼吸道通畅，预防癫痫发作。2.严密观察生命体征，血压过高者，可适当用降压药、镇静药。3.静脉滴注6-氨基已酸、止血芳酸等抗纤溶药物，并给予脱水剂，糖皮质激素等。4.病情稳定后，尽早进行CT、脑血管造影，明确诊断，行病因治疗。5.有血管痉挛者，可应用抗血管痉挛药物和钙离子拮抗剂等。6.在确定性治疗前，如为动脉瘤，应防止一切促使动脉瘤破裂的因素发生，如剧烈咳嗽、用力大便、血压过高或使用脱水剂过快、脑室引流速度太快致颅内压突然下降等。第六节颅内占位性病变的急诊处理1.严密观察病情，建立特护记录。2.尽早了解病史及体格检查，进行必要的辅助检查（CT）明确诊断。3.避免诱发脑疝的因素，及时对症治疗。4.根据颅内压增高的情况，给予脱水剂及激素治疗。5.伴有脑积水的颅内增高者，可先行脑室外引流。6.出现脑疝时，应按脑疝处理常规，尽早处理、手术。7.术后警惕并发的颅内血肿。第七节颅脑损伤的急诊处理1.严密观察病情，建立特护记录。2.尽早了解病史及体格检查，进行必要的辅助检查（如CT等）明确诊断。3.伴有低血压休克症状时，应高度警惕多发伤。4.出现脑疝时，快速给予脱水剂、激素等治疗，分秒必争，开颅探查。5.明确为颅内血肿时，应尽快手术，清除血肿。6.术后应警惕继发性血肿或迟发性血肿。第八节枕大孔疝的抢救枕大孔（小脑扁桃体疝）常见于后颅窝肿瘤、血肿及其他原因所致的梗阻性脑积水的病人。抢救措施：1.立即进行人工呼吸、气管插管，并注意循环功能。2.静推呼吸兴奋剂，后颅窝占位病变病人，可迅速进行侧脑室穿刺外引流。3.静脉滴注甘露醇、速尿、地塞米松等。4.病情稳定后，诊断尚未明确者，急诊行头颅CT扫描明确病因。诊断清楚者，一旦病情稳定尽早手术治疗。5.严密观察病情，如意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征，并详细记录。第九节小脑幕切迹疝的抢救小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝），是神经外科临床上最常见的急症。常见于颅内血肿、急性脑出血、肿瘤，颅内感染及其他颅内占位病变的病人。主要表现为：意识状态加深，一侧瞳孔散大，光反应消失，对侧肢体瘫痪。抢救措施：1．立即静脉快速滴注或注射20%甘露醇250～500ml及地塞米松10～30mg，或速尿20～40mg，并立即通知医生。2．病因已明确者，立即术前准备，手术探查，去除病因。3．病因不明确者，经脱水治疗等急救措施后，如病情稳定，急诊进行CT或脑血管造影检查。4．严密观察病情，注意神志、瞳孔和生命体征的变化。第十节上消化道出血的抢救神经外科的上消化道出血多发生在重型颅脑损伤、脑干、丘脑肿瘤及脑血管病手术后，是导致病人死亡的重要原因之一。凡有呕血、便血、柏油样大便、胃液为咖啡色、不明原因的心率加快、血压下降、氧饱和度下降、血色素下降，尿量减少等临床表现，均提示可能有消化道出血。抢救措施：1．严密监测意识、瞳孔、生命体征、胃液及尿量的变化，建立特护记录。2．抗休克，补充血容量。3．局部止血措施：可使用冰盐水、去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶等，必要时胃镜下止血。4．全身止血药物：止血敏、止血芳酸、立止血及维生素K类药物。5．抗酸剂可使用洛赛克、甲氰咪胍等。6．必要时外科手术止血或介入栓塞止血。第十一节急性肺水肿的抢救急性肺水肿多见于急性左心衰竭。急性严重颅脑创伤、脑血管病及脑瘤术后，可导致急性神经原形肺水肿，表现为呼吸困难、急促、发绀并有大量粉红色泡沫痰。输液过快、过多更易诱发肺水肿。抢救措施：1.立即给氧，痰液较多者，氧气宜通过20%～30%乙醇去泡沫。2.静推氨茶碱，减轻支气管痉挛。3.静推速尿20～40mg脱水利尿。4.静推地塞米松10～20mg。5.静推西地兰。6.经上述处理仍无改善者，可在严密观察下静脉滴注硝普钠以扩张血管。7.严密观察病情，控制输液滴速，多参数心电监护仪监护，取半坐位，并及时请呼吸科、心内科会诊，同时处理神经外科情况。第十二节急性肺栓塞的抢救肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其他分支的病理过程，常系一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临床上出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2小时，故应争分夺秒抢救治疗。抢救措施：1.快速给氧。2.使用止痛剂。3.注射阿托品～1mg，以减低迷走神经张力，防止肺血管及冠状动脉反射性痉挛。4.抗心衰、抗休克及水电解质平衡治疗。5.溶栓治疗：链激酶25万～50万U溶于5％～10％葡萄糖液或生理盐水100ml中，30min静脉滴完，以后每小时10万U，维持24h，与肝素并用疗效更好。也可用尿激酶20万U静滴，以后每小时20万U，维持8～12h。有出血性疾病、严重高血压、糖尿病视网膜病变、消化道溃疡、近期做过大手术以及过敏性素质者，禁用溶血栓疗法。6.严密观察病情，密切监测呼吸、心率、血压及血气变化。