蛋白尿的诊断流程

蛋白尿定义正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超150mg/24h，称为蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等价于++++5.0常见病因1.暂时性:见于运动、发热或脱水。2.姿势性蛋白尿:分为暂时性或持续性。3.持续性良性蛋白尿4.原发和继发性肾小球肾炎:如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、遗传性肾炎、肾病综合征、IgA肾病、狼疮肾炎、紫癜肾炎等。5.原发性肾小管间质疾病:如反流肾病、肾发育不良、急性间质性肾炎等。发生机制√肾小球滤过膜损伤或通透性增加√肾小管重吸收减少√蛋白溢出增多√肾小管和尿路细胞的排泄增多√肾组织破坏√体位和运动的影响蛋白尿分辨真性与假性蛋白尿判断蛋白尿是生理性或病理性确定尿蛋白的选择性确定产生蛋白尿的疾病肾性蛋白尿的鉴别诊断确定蛋白尿的组成确定蛋白尿的程度蛋白尿定量及病因的确定诊断流程分辨真性与假性蛋白尿假性蛋白尿常见于：⑴混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。⑵尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。⑶有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。⑷淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。判断蛋白尿是生理性或病理性真性蛋白尿生理性蛋白尿病理性蛋白尿功能性蛋白尿体位性蛋白尿运动后蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿生理性蛋白尿⑴功能性蛋白尿一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。⑵体位性蛋白尿一般小于＜1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动４～６h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定３天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿，又称为胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。⑶运动后蛋白尿正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。病理性蛋白尿指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。1.肾小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围1～30g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。2.肾小管性蛋白尿（tubularproteinuria）是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般＜1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。3.溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）是由于血循环中某些较低分子量（＜6～7万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。此类蛋白尿的特点：①是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；②是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；③是早期肾小球功能正常。4.分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。5.组织性蛋白尿(histuriaproteinuria)正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质。确定尿蛋白质的组成成分血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出者肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作为组织损伤或炎症结果。确定蛋白尿的程度轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超过3.5g确定蛋白尿的选择性蛋白质小分子中分子大分子选择性蛋白尿非选择性蛋白尿小分子中分子大分子少小分子中分子大分子肾小球滤过膜损伤轻肾小球滤过膜损伤较重分子量大小蛋白尿定量及病因的确定肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为肾小球病变确定产生蛋白尿的疾病如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、磷脂和脂蛋白增高-----见于肾病综合征如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等------多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌----见于肾盂肾炎高尿酸血症------见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿------考虑为药物性肾损害如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史------考虑为遗传性肾炎肾性蛋白尿的鉴别诊断一般根据病史、体查及实验室检查等资料，进行综合分析，可得出初步诊断。①尿蛋白含量一般较多，常在1g/24h以上②常伴血尿、水肿、高血压或肾小球滤过功能低下等。③伴低蛋白血症和高脂血症肾小球性蛋白尿1.原发性肾小球疾病⑴肾病综合征大量蛋白尿(≥3.5g/24h)低蛋白血症（30g/L）水肿高脂血症⑵急性链球菌感染后肾炎常见于儿童咽炎后6-10d发病起病急骤，出现肉眼或镜下血尿伴蛋白尿、红细胞管型尿，尿少、伴不同程度的氮质血症⑶急进性肾小球肾炎起病急少尿甚至无尿、血尿明显出现蛋白尿，量不大血压升高常迅速发生和发展贫血和低蛋白血症，肾功能迅速恶化⑷IgA肾病起病前多有感染，常为上呼吸道感染临床表现为血尿、蛋白尿、肾综、高血压、慢性肾衰等血清IgA增高，补体正常2.继发性肾小球疾病⑴狼疮性肾炎临床表现为蛋白尿（尿蛋白定量0.5g/24h）、细胞管型尿、高血压、水肿及肾功能不全常伴有溶血性贫血或全血细胞减少，血沉增快，血浆丙种球蛋白升高，抗核抗体阳性伴低补体血症⑵紫癜性肾炎常有腹痛、关节痛、紫癜等症状，或分别出现肉眼或镜下血尿，蛋白尿、水肿⑶糖尿病肾病多见于中老年人常见于病程10年以上的糖尿病病人蛋白尿特征性眼底改变⑷乙肝(HBV)相关性肾炎多见于儿童及青少年以蛋白尿或NS为主要临床表现血清HBV抗原阳性患肾小球肾炎，并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎肾活检切片中发现HBV抗原⑸肾淀粉样变多见于40岁以上者，男多于女。有慢性感染或炎症病史最早期的临床表现是蛋白尿的出现蛋白尿为大分子，无选择性肾受累时体积增大薄基底膜病持续性镜下血尿，蛋白尿可无或较少肾功能损害少见无IV型胶原异常EM:GBM呈弥漫变薄250nm，但无分层、断裂、厚薄不均等表现遗传方式：常染色体显性方式遗传致病基因：COL4A3,COL4A43.先天性肾小球疾病①尿蛋白一般低于1g/24h②成分以溶菌酶及B2-微球蛋白为主③伴多尿、口渴、多饮、肌无力、糖尿及酸中毒等④肾小管功能检查受损肾小管性蛋白尿⑴肾盂肾炎蛋白尿含量少，定量常少于1g/24h尿白细胞较多，可见白细胞管型尿病原学培养阳性抗菌药物治疗有效肾肿大充血，表面散在多数大小不等的脓肿，周围有紫红色充血带环绕。急性肾盂肾炎肾包膜紧张，表面多个乳白色脓点，肾盂肾盏充血，水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下有细小的脓肿。上行感染造成的急性肾盂肾炎。在低倍镜下,中部和左侧的肾小管中充满了无数的中性粒细胞在高倍镜下，可见本例急性肾盂肾炎的肾小管和肾间质中有中性粒细胞。有反复多发性尿路感染的病人。在低倍镜下，可见大量慢性炎症细胞。慢性肾盂肾炎在高倍镜下，可见淋巴细胞和浆细胞。浆细胞却是慢性肾盂肾炎的特点。⑵间质性肾炎①急性间质性肾炎由急性全身性感染、过敏、中毒等所致少尿、蛋白尿、血尿、管型尿重症可出现急性肾衰②慢性间质性肾炎由急性间质性肾炎演变而来，也可由代谢障碍疾病、血液病、药物等引起少量蛋白尿，定量不超过2g/24h可有管型、红、白细胞尿肾浓缩功能减退多发性骨髓瘤√好发于中老年，男性多见√特征性临床表现：⊕骨痛⊕血清单株免疫球蛋白增高⊕蛋白电泳有M蛋白⊕尿本周蛋白阳性⊕骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变溢出性蛋白尿认识疾病重塑健康快乐的生活小分子量蛋白尿通常见于：一是溢出性蛋白尿，包括血红蛋白尿、肌红蛋白尿和凝溶蛋白。另一是肾小管性蛋白尿，即由于肾小管的损害而无法充分吸收肾小球滤出的小分子蛋白质而产生的蛋白尿。中、大分子量的蛋白尿通常见于肾小球性蛋白尿，此外亦可见于分泌性蛋白尿。尿液小分子量蛋白质检测与意义尿液中小分子量蛋白有Clara细胞蛋白、视黄醇结合蛋a1—微球蛋白、B2—微球蛋白等多种，其检测意义在于：①肾小管病变和损害的早期诊断。②反映血液小分子量蛋白质的病理性增多。③反映肾小球的损害。④判断肾移植的排斥反应。≦选择性蛋白尿意义与临床应用当肾小球受损较轻时，具有中、小分子量白蛋白滤出，说明肾小球滤过膜的选择性好，称为选择性蛋白尿。常见于微小病变型肾病。当肾小球损伤严重时，则大分子量的蛋白质便出现于尿中，说明肾小球的滤过膜的选择性差，称为非选择性蛋白尿。如增殖性、局灶性硬化型肾小球肾炎，膜型和膜增殖型肾小球肾炎等时均可出现。一般认为高度选择性蛋白尿患者多较非选择性者病变轻，对激素敏感，预后较好，但也非绝对的，应综合病理检查及临床表现进行判断。