血培养在感染性疾病诊断中的应用

血培养在感染性疾病诊断中的应用杨青浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室血源性感染的临床意义•在各项微生物检验中，准确及时的从血液中培养出病原微生物具有非常重要的意义•菌血症的发生率–在美国，估计每年超过660，000例–死亡率20-25%–部分医院，医院获得性感染50%•延长住院时间•与社区获得性感染相比，死亡率增加血培养阳性结果的重要性•诊断–明确感染的病原体–通过药敏试验为临床合理选择抗菌药物提供依据•预后–提示宿主防御系统不能把感染局限在原发灶–提示用清除、引流等方案治疗原发感染灶的失败什么情况要做血培养菌血症的来源采血指征•发热（38C）或低温（36C）、寒战、呼吸快•白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核）、CRP升高•皮肤粘膜出血•血压降低、昏迷、多器官衰竭•血液病：粒细胞减少（成熟的多核白细胞1000109/L）、血小板减少影响血培养的因素一过性菌血症（Transientbacteremia）•对感染灶的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎•对污染粘膜的创伤性操作•易污染的外科手术间歇性菌血症（Intermittentbacteremia）•常发生于脓肿未能及时引流•与早期的局部或全身系统感染有关持续性菌血症（Continuousbacteremia）•血管内感染的特征：感染性心内膜炎等菌血症的类型影响血培养阳性的关键因素•采血时间•采血次数•接种血液数量•培养基•应在用抗菌药物治疗前•最好在患者寒战或发热初期采血•更多依赖于病人当时的状态采血时机血培养次数•指南推荐2-3套质控督查对提高血培养双套送检率的影响14.881.690.2020406080100200620072009双套送检率周春妹等，中华医院感染学杂志,2010,(12):1813-1814双套送检合格的医院比率也从4．3％升至86．9％采血间隔时间•每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）•怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养怀疑急性原发性菌血症真菌菌血症脑膜炎骨髓炎关节炎肺炎对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议2或3份不明病源的发热，如：隐性脓肿采集2或3份伤寒热波浪热估计体温升高之前（下午）再采2份以上24h至36h后1h2h内采集3份24h后阴性再采2份以上前2周用抗生素第1天第2天第3天2份2份2份急性心内膜炎•通常血培养后2～5天不必重复进行•例外⁻感染性心内膜炎患者⁻非感染性心内膜炎金黄色葡萄球菌菌血症，48-96h血培养再次阳性，可预测患者存在复杂性金黄色葡萄球菌菌血症采血量•影响检出率的最重要因素，每增加1ml血量平均提高阳性率3.2%。•CLSI推荐成人每套采血量为20～30ml，通常8～10ml/瓶，最少不低于5ml•婴幼儿不超过血容量1%，通常婴儿(1-2mL)、幼儿(2-3mL)及幼童(3-5mL)。JMicrobiolImmunolInfect,2013,46(1):48-52–不同的肉汤效果不一定相同–不同厂家生产的同种培养基效果不一定相同–合适的添加剂–培养瓶的构造及顶部空间气体的影响培养基DiagnMicrobiolInfectDis.2012;73(3):239-42含树脂与不含树脂瓶的检出率比较(WeinsteinMPetal,JClinMicrobiol,29:879-882,1991)BothPlus26SeptiChekMicroorganismsSystemsOnlyOnlyPStaphylococci7671160.001Streptococci1565NSEnterococci121510.005Enterobacteriaceae8737150.005P.aeruginosa1595NSAnaerobes041NSFungi341214NSALLORGANISMS257163650.001BacT/Alert含活性炭瓶与标准瓶细菌检出率比较(McDonaldLCetal,JClinMicrobiol,34:2180-84,1996)StandardFANMicroorganismsOnlyOnlyPS.aureus4420.0001Coagulase-negativestaph2200.0005Enterobacteriaceae5220.005Non-fermentingGNRs62NSAnaerobicbacteria55NSFungi77NSPolymicrobialepisodes816NSALLEPISODES431260.0001–每套含2瓶：需氧和厌氧–上世纪70年代厌氧菌检出率高达25%–厌氧菌菌血症目前不常见•MayoClinic(1990)：15年内下降45%•BarnesHospital(1992)：1978-1990年下降3-4倍当抽血量少于推荐的培养血量（10ml)，血标本应接种到需氧瓶中，儿童推荐仅使用需氧瓶需氧瓶和厌氧瓶•抗凝剂–大部分系统使用SPS•干扰吞噬作用•抑制溶菌酶和补体活性•灭活氨基糖苷类药物•对奈瑟菌、厌氧消化链球菌有抑制作用—肝素、乙二胺四乙酸（EDTA）和柠檬酸对微生物有毒•血液和肉汤比例–血液至少稀释5倍(1:5至1:10)•减少抑制物–巨噬细胞–补体–溶菌酶–免疫球蛋白•减少血液中抗菌药物浓度–某些培养基允许更低的比率血培养的污染问题45%12%9%5%4%4%3%2%1%15%凝固酶阴性葡萄酒大肠埃希菌肺炎克雷伯菌金葡菌鲍曼不动杆菌屎肠球菌铜绿假单胞菌粪肠球菌阴沟肠杆菌其他血培养最常见的微生物(WeinsteinMPetal.ClinInfectDis,24:584-602,1997)微生物数量%“True”金黄色葡萄球菌17887大肠埃希菌14299凝固酶阴性葡萄球菌8712肺炎克雷伯菌65100肠球菌6570铜绿假单胞菌5396肺炎链球菌34100白色念珠菌2790草绿色链球菌2738阴沟肠杆菌25100血培养阳性的正确判读•临床因素–病史、体征、白细胞计数、影像学、病程、其它部位的培养结果•实验室因素–微生物鉴定–血培养阳性率（阳性瓶/总数）–每套血培养阳性的瓶数–微生物阳性检出时间–菌株种类（如凝固酶阴性葡萄球菌）•分子分型技术（如脉冲场凝胶电泳）•传统方法（生化、抗菌谱）CLINICALSIGNIFICANCEOFS.epidermidis表皮葡萄球菌的临床意义#ofsetsPositive#ofsetsObtained%Significant%Contam%Indeterm1109731229532260337130100023750253310000血液分离的70例凝固酶阴性葡萄球菌52.9%（37）39.3％（24）0100%（9）010203040506048小时内48小时后菌血症污染菌瓶数PUMCHdata王辉等污染菌的判定及处理excludingneonatalbloodcultures,definedasthosefrompatientsaged1year污染率不同计算方法（分母不同）（英国12家医院）CLSI要求：污染率≤3%JHospInfect.2013;83(3):265-6.皮肤消毒•消毒程序（１）70%酒精擦拭静脉穿刺点30秒钟（２）1%2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径3cm（３）70%酒精脱碘ANTT(AsepticNonTouchTechnique）Rowley,.BrJNurs,2011.20(14):p.S9-10,S12-4.•不同消毒剂的选择–碘酊、二氧化氯和葡糖酸氯已定比聚维酮碘好–部分患者对碘过敏，新生儿不建议使用碘，葡糖酸氯已定不可用于2个月以下的婴儿–作用时间ImpactofbloodculturesdrawnbyphlebotomyoncontaminationratesandhealthcarecostsinahospitalemergencydepartmentJClinMicrobiol.2009;47(4):1021-4Effectivestrategyfordecreasingbloodculturecontaminationrates:theexperienceofaveteransaffairsmedicalcentre（USA）JHospitalInfection，2012,81（4）：288–291措施：签名、总结、反馈、培训采血方式不推荐标本的运输和接收•血培养瓶应在2h内送到实验室，不建议放冰箱或孵箱（除人工培养瓶）•建立拒收标准⁻标记错误或无标记培养瓶⁻破损或渗漏的培养瓶⁻管中有凝块DiagnMicrobiolInfectDis,2006,54(3):193-196孵育时间•手工方法建议培养7天，必要时延长•自动化血培养系统标准孵育时间为5天监测频率和传代培养•人工血培养系统，前两天每天检查两次浑浊度、溶血、产气、表面菌落形成或血的颜色变化，第3-7天则每天观察一次•阴性培养没有必要进行盲传，但如果临床考虑感染性心内膜炎，建议所有血培养瓶转种巧克力平板结果报告•初级报告：阳性结果,立即口头报告，包括：•革兰染色特性和形态，•阳性瓶数及时间•鉴定信息:革兰阳性球菌疑似为葡萄球菌等•报告之前，应该回顾一下患者近期标本微生物培养情况，这些结果有助于解释感染微生物的来源。•记录报告时间、内容以及接受报告人的姓名。临床使用头孢西丁铜绿假单胞菌血培养肠杆菌科细菌肠球菌？结果报告•中级报告：报告直接抗菌药物敏感试验结果和细菌种属的初步鉴定结果•最终报告：报告细菌种属名和标准抗菌药物敏感试验结果•阴性报告：普通或厌氧血培养5天无细菌生长可报告为：“5天培养未见细菌生长”生物安全•血培养标本中的病原菌可以通过破损的皮肤或直接接触工作人员的皮肤、眼睛或粘膜而引起感染•防止针刺伤、减少气溶胶的产生•防护措施：吸收、防护屏障导管相关的血流感染（CRBSI）•短期外周导管(可以拔除）(1)通过静脉穿刺获得病人的两套外周血培养（双瓶双侧）。(2)无菌操作拔去导管并用Maki半定量方法培养。•中心静脉导管及静脉留置口(VAP)方法一：对怀疑患CRBSI的病人采集至少两套血培养，其中至少一套采集自外周血静脉并做好标记，另一套应该从导管口或VAP隔膜无菌采集，采集时间应与外周血血培养相近，并做好标记•方法二：1.独立地从两处外周静脉无菌手续采2份血培养2.拔掉可疑的导管，无菌手续剪5cm长的导管片断，并送到实验室进行Maki’s半定量真菌血症•酵母菌在含氧肉汤中生长比在无氧肉汤中好•大多数酵母样真菌在自动化血培养系统中2-5天可检出•使用自动血培养系统检测双相型真菌不可靠!•怀疑病原菌为双相型或丝状真菌，血液应该经裂解离心后涂布于琼脂平板上或双相培养瓶，27℃-30℃和35℃-37℃培养至少持续4周分枝杆菌血培养•分枝杆菌不是特别的苛养细菌，只要延长培养时间可以在普通的血培养肉汤里生长•抗凝剂可以选择SPS、枸橼酸钠、肝素，EDTA除外•手动方法血标本必须经裂解剂处理以释放细胞内的细菌，可以选择固体、肉汤或双相培养基，•多种自动化系统已经用于培养分枝杆菌谢谢聆听，请批评指正！