诊断学-病史采集

病史采集河南宏力医院王晓红2019/9/4诊断学－－病史采集2问诊的重要性解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料！通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过问诊即可确定。2019/9/4诊断学－－病史采集3问诊是医生诊治疾病的第一步，耐心、关心、细致、体贴、系统的问诊不但可以获得重要的资料，也有利建立良好的医患关系。正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，为进一步的治疗打下一个良好医患关系基础。问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。问诊的重要性2019/9/4诊断学－－病史采集4病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长时间的叙述，因此采集病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节。2019/9/4诊断学－－病史采集5问诊内容（一）一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史叙述者、病史可靠程度等。年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。2019/9/4诊断学－－病史采集6为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状，如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的主诉。例如：咽痛、高热２天；活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天；多饮、多食、多尿、消瘦1年；体检发现“高血压10年”。（二）主诉2019/9/4诊断学－－病史采集7对主诉的主要症状必需明确无误如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对“肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体无力引起的瘫痪…等等。否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。2019/9/4诊断学－－病史采集8（三）现病史1、起病情况与患病的时间：起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时间，根据起病时间长短区别不同情况可分别按年、月、日、时、分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。2019/9/4诊断学－－病史采集9例如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。2019/9/4诊断学－－病史采集102、主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不会超过5分钟。（三）现病史2019/9/4诊断学－－病史采集11例如如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。2019/9/4诊断学－－病史采集123、病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。（三）现病史2019/9/4诊断学－－病史采集13例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。2019/9/4诊断学－－病史采集144、病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。（三）现病史2019/9/4诊断学－－病史采集155、伴随症状：主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，（三）现病史2019/9/4诊断学－－病史采集16例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。2019/9/4诊断学－－病史采集176、诊治经过：患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？如高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。（三）现病史2019/9/4诊断学－－病史采集18现病史7、病程中的一般情况：应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。2019/9/4诊断学－－病史采集19例：主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。现病史：患者于5年前开始出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200—240g，每日进4—5餐。1月后出现失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市XX医院发现甲状腺肿大，以“甲状腺功能亢进”收住院，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、量少、周期延长。1个月前开始甲状腺较前增大并出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门诊以甲状腺功能亢进收入院。2019/9/4诊断学－－病史采集20包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏，输血等特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。（四）既往史2019/9/4诊断学－－病史采集21系统回顾是由很长的一系列直接提问组成，用于作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神八大系统。系统回顾2019/9/4诊断学－－病史采集221、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。系统回顾2019/9/4诊断学－－病史采集232、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。系统回顾2019/9/4诊断学－－病史采集243、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。系统回顾2019/9/4诊断学－－病史采集254、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。系统回顾2019/9/4诊断学－－病史采集26系统回顾5、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等营养、消化和吸收情况。2019/9/4诊断学－－病史采集276、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。系统回顾2019/9/4诊断学－－病史采集287、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。系统回顾2019/9/4诊断学－－病史采集298、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。系统回顾2019/9/4诊断学－－病史采集30主要包括以下几个方面：1、社会经历：包括出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好等。2、职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。3、习惯与嗜好：起居卫生习惯、饮食的规律与质量、饮酒嗜好、吸毒及其他异嗜物等。4、冶游史：有无不洁性交、淋病、尖锐湿疣、下疳等。（五）个人史2019/9/4诊断学－－病史采集31未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。（六）婚姻史（七）月经史月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。2019/9/4诊断学－－病史采集32记录格式如下：行经期（天）初潮年龄——————末次月经时间或绝经年龄月经周期（天）例：3-5天14——————1998年1月8日（或48岁）28-30天2019/9/4诊断学－－病史采集33（八）生育史妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生育措施和避孕药的使用情况等。对男性病人也应询问是否患过影响生育的疾病。2019/9/4诊断学－－病史采集34（九）家族史询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血压病、精神病等。对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄，某些遗传性疾病或涉及到其父母双方的亲属，也应了解。2019/9/4诊断学－－病史采集35问诊的方法与