诊断学查体

前言物理诊断实验课的目的，使学生通过对基本技能的学习，全面掌握体格检查的内容、方法和顺序，不断提高动手能力和分析、判断能力。临床见习是通过对临床典型疾病的了解及全面的体格检查，让学生掌握一套观察、分析、综合判断疾病的方法，为将来做好临床工作打下一个良好的基础。本实验大纲供临床医学专业专科（三年制)教学使用，中西医临床等专业可参考使用.实验一基本检查方法、一般检查（计划学时3）【目的要求】一、掌握视、触、叩、听四种基本检查方法；二、熟练掌握一般状态、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结检查，了解正常状态和异常改变的临床意义（重点掌握血压、体温的检查方法和临床意义）。【实习方法】一、教师示教后,每两位学生一组互相检查，教师巡回指导，并随时纠正存在的问题。二、结束前教师小结同学存在的共同问题。必要时再示范一次。三、书写实验报告。三、实习器材：手电筒、压舌板、体温表、皮尺。四、实习内容：(一)生命体征：1．体温：口测法，测前注意消毒，将汞柱甩到36℃以下，测时舌下放置5分钟，然后读数，记录。2．呼吸：通过视诊观察胸、腹部的运动的频率和节律，要求观察一分钟。3．脉搏：一般常用桡动脉处通过触诊，记录一分钟频率和节律的结果。4．血压(略)（二）一般状态：发育：通过身高、体重、年龄与智力之间的关系判断为正常或不正常。营养：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为良好、中等或不良。神志：清晰、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。体位：自动、被动、强迫。表情：正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁。面容：急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等。步态：正常，异常步态（蹒跚步态，醉酒步态，共济失调步态等）（三）皮肤：色泽：发绀，苍白，潮红，黄疸，色素沉着。弹性：正常，减弱。检查方法：常取手背或上臂内侧位，用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱折立即平复；弹性减弱时皱折平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。温度：正常，增高，冰冷。湿度：正常、湿润、干燥。冷汗即手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗：夜间睡后出汗称盗汗。皮疹：注意有无。如有则注意其类型包括斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹、荨麻疹。出血：出血点(淤点),紫癜，淤斑，血肿。蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。检查方法：用火柴干或指尖压迫蜘蛛痣的中心(即中央小动脉干部)其辐射小血管网即褪色。毛发分布：正常，增多，稀少。水肿：轻度、中度、重度。检查方法：以手指按压检查部位后，受压组织就会发生凹陷，称为凹陷性水肿。而粘液性水肿及象皮肿虽有组织明显肿胀，但指压后，无组织凹陷可资鉴别。瘢痕、溃疡（四）淋巴结：检查顺序及部位：耳前，耳后，乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈部(颈前、后三角)，锁骨上窝、腋窝，滑车上，腹股沟等。检查内容：肿大淋巴结的部位、大小，数目，硬度，红肿，压痛，移动度，有无瘢痕及瘘管等。大。要使患者检查部位的皮肤及皮下组织松弛。检查颌下淋巴结时，要被检查者低头。在检查颈部淋巴结，让被检查者头稍低，使偏向检查侧。检查锁骨上窝淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时，检查者以右手检查左侧，左手检查右侧、一般先检查左侧，检查者左手抓住病人左腕向外上屈肘外展抬高约45°，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶都，滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸(见图1)。检查滑车上淋巴结时，右手扶托被检查右前臂，以左手小指抵在肱骨内上髁上，其他三指(食、中、无名指)并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行，横行滑动触摸，换手以同法检查左侧(见图2)。图1腋窝淋巴结检查图2滑车上淋巴结检查的部位【重点】视、触、叩、听四种基本检查方法；测血压、全身浅表淋巴结检查。【难点】间接叩诊与深部滑行触诊法。【主要设备仪器】血压计、体温表、体重称、软尺等。实验二头部及颈部检查（计划学时3）【目的要求】熟练掌握头颈部检查的内容、方法与顺序，【实习方法】一、教师示教后,每两位学生一组互相检查，教师巡回指导，并随时纠正存在的问题。二、结束前教师小结同学存在的共同问题。必要时再示范一次。三、书写实验报告。【实习内容】一、头部及其器官的检查：头颅：头发：(量、色泽)、形状(正常、方颅)、大小(正常、小颅，巨颅)、压痛、肿块、头皮。眼：眼眉(有无脱落)、睫毛(有否倒睫)、眼睑(下垂、水肿)、眼球(突出或凹陷、运动自如或受限)，角膜(透明、云翳，白斑)，瞳孔(形状、大小、对光反应包括直接和间接反应)，调节反应。结合膜(充血、出血，砂眼滤泡)巩膜(黄染)。眼球运动检查：检查时医师置目标物(棉签或手指)于受检者眼前30~40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向的顺序进行，观察眼球运动是否受限。翻转眼睑要领：用食指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱病人向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时，动作要轻巧、柔和，以免引起病人的痛苦和流泪。鼻：外形(正常、蛙鼻、鞍鼻)、鼻翼煽动、鼻中隔偏曲，鼻衄、分泌物、及鼻旁窦压痛(颌窦、额窦、筛窦)。鼻旁窦检查方法：检查上颌窦时，医师双手固定病人的两侧耳后：将拇指分置于左右颧部向后按压，询问病人两侧压痛有无区别。检查额窦时，一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后、向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛、两侧有无差别。检查筛窦时，双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。耳：耳廓外形，分泌物，乳突压痛，听力。口腔：气味、流涎。唇：色、溃疡、疱疹。口腔粘膜：色：溃疡，出血点，色素沉着，斑疹。牙齿：数目、色泽、形状。缺齿、义齿、龋齿、齿龈(出血、齿槽溢脓、色素沉着，铅线)等。舌：伸出位置(正中，偏斜)、震颤(有或无)，舌体(正常、肿大)、舌苔(色、厚薄)、舌乳头（萎缩或肿胀)。咽部及扁桃体：咽部有无充血，出血点，分泌物。扁桃体(大小、颜色、分泌物)见图3。I度扁桃体肿大Ⅱ度扁桃体肿大Ⅲ度扁桃体肿大图3扁桃体位置及其大小分度示意图1．腭垂2．扁桃体3．咽腭弓4．舌腭弓腮腺：正常，肿大。二、颈部检查：1.颈部的外形、颈部血管、颈部的姿势与运动、颈部皮肤与包块、肝颈静脉反流征、颈部淋巴结；2.甲状腺及气管的检查。1．血管：(1)颈静脉过度充盈：正常人坐位时颈静脉不明显，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离下2/3内。若取30－35°的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称颈静脉怒张。表示静脉压增高。见于右心功能不全、心包积液，上腔静脉综合征等。(2)颈动脉搏动：正常人颈动脉搏动微弱或看不见。颈动脉搏动增强见于主动脉瓣关闭不全、高血压等。2．甲状腺：(1)检查方法：视诊：有无肿大，肿大程度(I度：不能看出肿大但能触及者，II度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者。Ⅲ度，超过胸锁乳突肌者)及对称性。检查时，请病人作吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽动作向上下移动，以此可与其他颈部肿块鉴别。触诊：可用双手或单手，两种方法进行。①双手触诊法：检查者可位于病人背面，触诊时嘱病人配合吞咽动作，随吞咽而上下移动者即为甲状腺，检查左叶时，右手食指及中指触摸甲状软骨下气管右侧，向左轻推甲状腺右叶，右手食、中，无名指触摸甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无压痛及震颤。用同法检查右侧。双手检查法也可在病人前面进行，检查者以左手拇指置于甲状软骨下气管右侧，向左轻推右叶，右手三指触摸甲状腺左叶。换手检查右叶。②单手触诊法，检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左侧，食，中、无名指触摸甲状腺左叶的轮廓、大小及表面。也可用左手检查甲状腺右叶。3．气管：正中、偏移。检查方法：病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在食指与无名指中间，若距离不等则示有气管移位。临床意义：正常人气管位于正中，大量胸腔积液或气胸时，可使气管移向对侧：肺不张时气管移向患侧。【重点】头部器官及颈部检查。【难点】甲状腺的检查方法。【主要设备仪器】手电筒、压舌板、视力表、软尺等。实验三胸部、肺和胸膜检查（计划学时3）【目的要求】一、掌握胸部的体表标志及其临床意义。二、掌握肺部视、触、叩、听诊等基本检查方法，并认识其正常状态。三、掌握正常胸部检查顺序。四、能正确分辨出清音、浊音、鼓音与实音。五、能掌握肺部正常呼吸音的种类，分布及各自的特点。【实习方法】一、教师纠正上次实验及实验报告存在的问题；二、教师先进行示教，然后每两位学生为一组互相检查，教师巡回指导，发现问题及时纠正。结束前教师根据同学存在的共同问题进行小结。必要时再示范一次。三、书写实验报告，交带教老师批改。【实习内容】(一)胸部体表标志见图4-(1)，4-(2)，4-(3)图4－(1)胸部体表标线与分区(正面观)图4－(2)胸部体表标线与分区(背面观)图4－(3)胸部体表标线与分区(侧面观)确定腋前、中、后线时被检查者上臂应外展，使上臂与躯干成90°角。在胸部表面利用骨骼标志，分区及划线，便于胸部病变定位。常用的体表标志如下：1．骨骼标志，锁骨，肋骨、胸骨，胸骨角(路易氏角，Louis角)，第七颈椎棘突，肩胛骨下角。胸骨角，为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角与第二肋软骨相连，是计算肋骨的标志。第七颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，用以计数胸椎的起点。肩胛角：被检查者端坐，双手下垂时，肩胛角的位置相当于第七或第八肋骨的水平。2．窝及区，胸骨上窝，锁骨上、下窝，腋窝。肩胛间区、肩胛下区，肩胛上区。胸骨上窝，胸骨上方的凹陷部，气管位于其后。肩胛上区：在背部肩胛冈以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域。肩胛间区：背部两肩胛骨之间的区域。3．标志线：7条垂直线：前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，肩胛下角线、后正中线。锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。腋前（中后）线：通过腋窝前皱辟，后皱辟所作的垂直线，为腋前，后线，腋前、后线间等距离的平行线叫腋中线。前正中线：通过胸骨中央的垂直线。后正中线：通过脊椎棘突的垂直线。肩胛下角线：通过肩胛下角的垂直线。(二)肺部检查：1．视诊：注意事项：病人可取坐位，病情严重者可取仰卧位：医生应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。视诊内容：(1)胸廓形态：①正常形态：为圆柱形，前后径与横径之比为1：1.5,两侧对称，无局部凹陷或凸起。②病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸及佝偻胸(鸡胸，佝偻病串珠。肋膈沟，漏斗胸等)。(2)呼吸运动：注意观察呼吸频率(应在病人不觉察时计算之)、节律，类型，深度以及两侧呼吸运动是否相等。(3)胸壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时，可出现侧枝循环，有胸壁静脉怒张，并注意血流方向的检查。2．触诊:(1)胸壁压痛：用手指轻压胸壁。正常无压痛，如有压痛，要注意胸部压痛的部位，程度、深浅，特别要注意胸骨有无压痛。(2)胸廓扩张度，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指置于前侧腹壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的扩张度是否一致。(3)语颤：将两手掌(亦可用更敏感的手掌尺侧缘)平贴在病人胸廓两侧的对称部位(不用力加压)嘱病人用同等强度重复发Yi长音，比较两侧的震动感，自上而下，由内到外依次检查：不能遗漏。注意正常人语颤分布，前胸上部较下部强，右上胸部较左上胸部强，后胸下部较上部强，肩胛间区亦较强。(4)摩擦感：