诊断学肝功能检测

肝脏病常用实验室检测掌握：血清酶检测、血浆蛋白质检测、胆红素检测、AFP测定的临床意义。熟悉：常见肝脏病检测指标变化特点。了解：常见肝脏病检查项目的合理选择与应用。目的要求肝脏的基本功能(Functionsoftheliver)MetabolismsynthesizeRegulationBiotransformationExcretion肝脏病常用的实验室检测项目一、血清酶检测二、胆红素代谢检测三、蛋白质代谢功能检测四、胆汁酸代谢检测五、病毒性肝炎检测六、肝癌标志物检测七、常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特点八、检查项目的选择与应用一、脂类代谢功能检测二、摄取、排泄功能检测三、其他讲授内容自学内容一、血清酶测定1.肝细胞损伤时释放入血，如ALT、AST、LDH2.肝细胞合成降低，如凝血酶3.排泄受阻，如ALP、γ-GT（GGT）4.肝脏发生纤维化时，活性增高，如MAO、PH生理病理学基础一、血清酶测定参考值丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotranferse,ALT）男性：9～50U/L，女性：7～40U/L天门冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotranferse,AST）男性：15～40U/L，女性：13～35U/L（一）血清转氨酶测定一、血清酶测定两种转氨酶的特点：定位胞浆80%位于线粒体漏出率65%4%半衰期（h）4717敏感性高低（一）血清转氨酶测定ALTAST一、血清酶测定1.急性病毒性肝炎：ALT＞300U/L、AST＞200U/L、DeRitis比值＞1；在恢复期，如在100U左右波动或再上升,提示急性转为慢性。“酶胆分离”是肝细胞广泛坏死的表现，病情恶化2.慢性病毒性肝炎：轻度升高或正常，ALT/AST＞1；如AST升高较ALT显著，ALT/AST＜1，提示慢性肝炎可能进入活动期。（一）血清转氨酶测定一、血清酶测定3.酒精性肝病、药物性肝炎、肝癌、脂肪肝等肝病，转氨酶轻度增高或正常，ALT/AST＜1。4.肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期活性正常或降低。（一）血清转氨酶测定一、血清酶测定5.肝内、外胆汁淤积：转氨酶轻度增高或正常。6.急性心梗及其他系统病变（一）血清转氨酶测定一、血清酶测定（二）碱性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）原理：ALP分布在肝细胞血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上,经胆汁排入小肠,当胆汁排出不畅，毛细胆管压力增加时,可诱发产生大量ALP，同时排泄减少，故胆汁淤滞时，ALP升高。一、血清酶测定男性：1~12岁＜500U/L12~15岁＜700U/L25岁以上：45~125U/L（二）ALP参考值一、血清酶测定女性：1~12岁＜500U/L15岁以上？20～49岁35～100U/L50～79岁50～135U/L1、肝胆系统疾病各种肝内、外胆管阻塞性疾病：ALP显升高，与血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞的肝胆疾病：ALP轻度升高。（二）ALP临床意义一、血清酶测定ALPALT胆红素80%阻塞性黄疸↑↑↑↑↑↑↑肝细胞性黄疸正常或↑↑↑↑↑↑肝内局限性胆道阻塞↑↑↑无明显增高大多正常2、ALP、ALT及胆红素同时测定，有助于黄疸的鉴别一、血清酶测定（二）ALP临床意义3、骨骼疾病ALP升高。4、其他：营养不良、胃一、血清酶测定（二）ALP临床意义肝胆疾病骨骼疾病其他阻塞性黄疸↑↑↑纤维性骨炎↑↑↑愈合性骨折↑胆汁性肝硬化↑↑↑骨肉瘤↑↑↑生长中儿童↑肝内胆汁淤积↑↑↑佝偻病↑↑后期妊娠↑占位性病变↑↑骨软化症↑↑传染性单核细胞增多症↑↑骨转移癌↑↑病毒性肝炎↑甲状旁腺功能亢进↑↑酒精性肝硬化↑血清ALP增高常见原因（三）γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyltransferase,GGT）原理：在肝GGT广泛分布于肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时,肝内GGT合成亢进，肝癌可合成GGT。参考值：男性：10～60U/L，女性：7～45U/L一、血清酶测定肝癌肝癌细胞合成胆汁淤滞肝细胞合成（三）γ-谷氨酰转移酶（GGT）GGT↑2、阻塞性黄疸：GGT上升幅度与血清胆红素升高程度平行。1、肝癌一、血清酶测定3、急性肝炎：中度升高，若恢复期，γ-GT为唯一升高的酶,提示肝炎未愈。4、慢性肝炎、肝硬化：非活动期，酶活性正常。若持续升高，为病情不稳定或恶化趋势。5、急、慢酒精性肝炎：GGT明显或中度以上升高（300-1000U/L)，而ALT、AST仅轻度升高或正常。戒酒后，GGT可随之下降。（三）γ-谷氨酰转移酶（GGT）一、血清酶测定二、胆红素代谢功能检查胆红素种类2、结合胆红素（conjugatedbilirubin,UCB），单（双）葡萄糖醛酸胆红素。1、非结合胆红素（unconjugatedbilirubin,UCB），游离胆红素+胆红素-白蛋白3、总胆红素（totalconjugatedbilirubin,TB），UCB+CB二、胆红素代谢功能检查UCB和CB的特点和理化性质UCBCB结构特点游离胆红素或胆红素-白蛋白与葡萄糖醛酸结合分子量585重氮反应间接反应直接反应透过生物膜游离易，有毒性；与白蛋白结合，不易不易水溶性否，不从尿中排出是，可从尿中排出二、胆红素代谢功能检查二、胆红素代谢功能检查二、胆红素代谢功能检查二、胆红素代谢功能检查二、胆红素代谢功能检查总胆红素5.0-22.0umol/L结合胆红素1.7-7.1umol/L非结合胆红素1.7-10.3umol/L？？参考值二、胆红素代谢功能检查1、总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度隐性黄疸17.1-34.2umol/L轻度黄疸34.2-171umol/L中度黄疸171-342umol/L重度黄疸342umol/L二、胆红素代谢功能检查临床意义2、黄疸的鉴别血清胆红素（umol/L）尿CBUCBCB/TB尿胆原胆红素正常人1.7～7.1？0.2-or±-溶血性↑↑↑↑＜0.2++-肝性↑↑↑↑0.2～0.5++阻塞性↑↑↑↑＞0.5-++二、胆红素代谢功能检查糖蛋白凝血因子纤溶因子转运蛋白三、蛋白质代谢的检查肝细胞γ球蛋白浆细胞B淋巴细胞单核-吞噬细胞系统蛋白质代谢的检查项目血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清蛋白电泳血清前白蛋白测定凝血功能检查一、蛋白质代谢的检查（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定A/G比值1，如1称A/G比值倒置影响因素：激烈运动、溶血标本、乳糜标本项目参考值g/L血清总蛋白（serumtotalprotein，TP）65-85白蛋白（albulin，A）40-55球蛋白(globulin，G)20-30A/G比值1.2-2.4营养不良白蛋白↓（A/G↓）肾炎、肾病综合征大量胸腹水严重烧伤和失血总蛋白↓•长期饥饿•腹泻•消化不良亚急性重型肝炎慢性持续性肝炎肝硬化、肝癌等合成不足丢失过多A持续↓：预后不良A回升：治疗有效低（白）蛋白血症：STP＜60g/L或A＜25g/LA＜25g/L出现腹水临床意义（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定血液稀释（A/G不变）球蛋白↑（A/G↓）总蛋白↑高（球）蛋白血症：STP＞80g/L或G＞35g/L临床意义（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定血液浓缩（A/G不变）慢性肝病M蛋白血症自免疾病慢性炎症A/G比值↓1）肝功损害严重时，A下降，G上升。2）M蛋白血症，A不变，G上升。G↓1)生理性减少2）合成降低：如肾上腺皮质功能亢进,先天性或获得性免疫缺陷（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定（二）血清蛋白电泳原理蛋白组分分子量等电点Α662484.8α1-G1300005.0α2-G2000005.0β-G13000005.12γ-G15000006.8-7.3正常血清蛋白电泳图及参考值Α：0.61-0.71α1-G：0.03-0.04α2-G：0.06-0.10β-G：0.07-0.11γ-G：0.09-0.18（二）血清蛋白电泳几种常见病理的电泳图型（二）血清蛋白电泳（三）血清前蛋白测定定义：(prealbumin,PAB)是一种载体蛋白,在电泳图谱上位于白蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前白蛋白。在肝脏合成，其半寿期约2天参考值：成人280-360mg/L临床意义急性肝炎PAB无下降慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重症肝炎PAB平均下降50%慢性肝炎监测PABPAB持续↓肝硬化PAB↑预后较好PAB持续↓预后较差肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能（三）血清前蛋白测定胆汁酸(TBA)是在肝脏内由胆固醇，随胆汁至肠道，经肠道细菌分解后，95%被肠道重新吸收入肝。少量进入血循环。因此，胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取、及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。四、胆汁酸代谢检测参考值：总胆汁酸（TBA）：0～10μmol/L临床意义：胆汁酸升见于1、肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌。2、肝内外胆管梗阻。3、门脉分流。4、进食后一过性性增高。四、胆汁酸代谢检测五、病毒性肝炎检测P456标志物（检测项目）意义甲型HAVAg、HAVIgM、HAVIgG、HAV-RNA1.Ag阳性：感染急性期或潜伏期2.IgM阳性：感染早期3.IgG阳性：感染晚期，长期存在4.DNA或RNA阳性：确诊5.DNA-YMDD变异：耐药乙型乙肝六项、前S1抗原/抗体、前S1抗原/抗体、DNA、DNA-YMDD变异丙型RNA、HCVIgG丁型HDVAg、HDVIgM、HDVIgG、HDV-RNA戊型HAVIgM、HAVIgG、HAV-RNA庚型HAVIgG、HAV-RNATTVDNA（1）原发性肝细胞癌：阳性率67.8%~74.4%。约50%的患者AFP300μg/L，但也有18%的病人AFP并不升高。（2）病毒性肝炎、肝硬化患者有不同程度的升高,但通常低于300μg/L。AFP临床意义六、肝癌标志物检测（3）生殖腺胚胎性肿瘤患者血清中AFP浓度可见升高，如睾丸癌，卵巢癌，畸胎瘤等。（4）妇女妊娠3个月后，血清AFP浓度开始升高，7~8个月时达到高峰，一般在400μg/L以下，分娩后3周恢复正常。孕妇血清中AFP异常升高，应考虑胎儿神经管缺损畸形的可能性。六、肝癌标志物检测分子量为200KD的多糖蛋白复合物，45％为蛋白质。一般情况下，CEA是由胎儿胃肠道上皮组织、胰和肝细胞所合成。出生后含量极低。参考值：血清CEA＜5μg/L癌胚抗原(carcinoembryomicantigen，CEA)六、肝癌标志物检测肺癌结/直肠癌胃癌乳癌胰腺癌CEA临床意义辅助诊断疗效观察预后判断复发观察转移性肝癌良性疾病：肠道憩室炎，直肠息肉、结肠炎、肝硬化、肝炎和肺部疾病也有不同程度的升高，但阳性率较低。生理变化：96%~97%的非吸烟者CEA2.5μg/L，大量吸烟者中约有20%~40%的人CEA2.5μg/L，少数人5μg/LCEA临床意义六、肝癌标志物检测急性肝损伤(acutehepaticinjury)原因特点转归急性病毒性肝炎急性缺血性肝损伤急性毒性肝损伤ALT＞300U/L，AST＞200U/L，DeRitis比值＜1血清胆红素升高蛋白正常80%～85%丙肝易转慢性；总胆红素＞257μmol/L、PT延长4秒以上预示严重肝损伤的发生在较短的时间内发生的肝细胞损伤七、常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特点慢性肝损伤(chronichepaticinjury)原因特点转归慢性病毒性肝炎自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎……ALT、AST轻度升高血清胆红素因病情而不同蛋白因病情而不同病因为病毒或其他迁延，波动肝硬化肝细胞癌在较长的时间内（＞6个月）发生的肝细胞持续性损伤七、常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特点健康体检ALTASTGGTA/G肝炎病毒标志物等无黄疸肝病ALTASTTBA尿二胆，慢性者加ALPGGTA/G肝炎病毒标志物等黄疸鉴别诊断ALTASTSTBCB尿二胆ALPGGTA/GTB