诊断疾病的步骤和临床思维方法

诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程是认识疾病客观规律的过程.临床诊断是进一步治疗疾病的基础和前提，是医疗工作的必由之路。•临床诊断治疗是一种“被动”的工作•疾病发生在先，诊断治疗在后临床诊断的特点疾病的发生发展是一个过程，而诊断是在一个较短暂的时点切入的。因为病情资料不完整，临床表现的多样性，病情的个体差异性。教科书上的描述代表大多数患者的共性，而医生要解决的是眼前这个病人的问题。病程发展难以预料。1．调查研究，收集资料；2．分析、评价、整理资料；3．提出初步诊断；4、确立及修正诊断；诊断的基本步骤一、收集资料（datacollection）手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性第一章诊断疾病的步骤1、病史：全面系统，真实可靠；能反映疾病的进程和动态；具体病历应抓其特征；能解决约半数以上诊断问题；2、体格检查全面系统重点深入；边查边问，边想边查，验证核实，融会贯通；可解决大部分临床诊断；3、实验室及其它检查：3、实验室及其他检查部署检查应注意的问题：检查的意义；检查的时机；检查的敏感性、特异性、准确性；检查的利弊及安全性如何？成本效果分析。二、分析、评价、整理资料将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同。对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。•对实验室和其他检查结果必须与病史资料和体格检查结果结合起来进行分析、评价和整理。•切不可单靠某项检查结果诊断疾病。在分析评价结果时必须考虑：①假阴性和假阳性问题；②误差大小；③有无影响检查结果的因素；④结果与其他临床资料是否相符，如何解释等。提出初步诊断结合医生的医学理论和临床经验进一步分析综合，将可能性较大的几个疾病列出来，进行鉴别，提出初步诊断。作为进一步诊断的前提或试验性治疗的方向，为确立和修正诊断奠定基础。根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验归纳临床特点初步诊断三、确立及修正诊断根据初步诊断安排必要的治疗，客观细致的观察病情，选择必要的检查项目，以确定、补充、修正或排除诊断。进一步检查诊断性治疗最后确诊（注意检查的针对性）临床思维方法一、概述•概念：指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。•两大要素：临床实践和科学思维。二、临床诊断的几种思维1、推理1）演绎推理2）归纳推理3）类比推理2、根据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据。3、根据临床表现对照疾病的诊断标准和条件。4、经验再现。三、临床思维程序1.从解剖的观点，有何结构异常？2.从生理的观点，有何功能改变？3.从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。4.考虑几个可能的诊断。5.考虑病情的轻重，勿放过严重情况。6.提出1~2个特殊的假说。7.检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。8.寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。9.缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。10.提出进一步检查及处理措施。四、临床思维的误区即常见误诊、漏诊的原因1.病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，及个体特征。2.观察不细致或检验结果误差。3.先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地搜集和分析资料。4.医学知识不足，缺乏临床经验。对漏诊原因分析应以医生自身因素为着眼点“没有百诊百中的神医”•医生职业才富有挑战性的探索•医生职责才崇高而神圣误诊的出现是医生病态心理作祟（医疗条件提高，误诊率不降）•干扰型心理障碍•草率型心理障碍•印象型（偏执型）心理障碍•人际关系心理障碍临床判断的三维性•临床判断主要包括临床诊断、治疗、愈后三个内容。•“生物（躯体）—心理（神经质）—社会（环境）”医学模式，即临床判断的三维性。•搜集临床资料、综合病因、诊断治疗过程均应符合三维性原则。•要求：优化临床医学工作者的知识结构（目前存在“人文社会科学缺乏症”，心理学知识贫乏）；加强三维临床判断的理论实践研究。对于疾病的诊治过程三个基本定律：1.诊断：先考虑常见病后考虑少见病2.鉴别诊断:用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其他诊断3.修正诊断：在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断及时修正。临床诊断的种类、内容和格式一、根据疾病的难易程度和直观与否有：1．直接诊断如急性胃肠炎2．排除诊断3．鉴别诊断二、综合的临床诊断有：1.病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。内因：免疫，遗传，代谢等外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。2.病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如肝硬化。3.病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化。如心功能不全。4.疾病的分型与分期：不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后不同，诊断中应明确。5.并发症的诊断：指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺疾病并发肺性脑病。6.伴发疾病的诊断：指同时存在的、与主要诊断铁疾病为相关的疾病其对机体和主要疾病可能发生影响。三、临床诊断的内容与格式病因诊断：风湿性心脏病（分型与分期）病理形态诊断：二尖瓣狭窄与关闭不全（病理解剖）心脏扩大病理生理诊断：心功能Ⅲ级（功能诊断）（心衰Ⅱ级）并发症：房颤伴发症：肠蛔虫合并症四、待诊：有些疾病一时难以确诊，临床上常以其突出症状或体征为主题来待诊处理。并尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些可能的诊断。如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。诊断书写要求1.病名要规范，书写要标准。2.选择好第一诊断。3.不要遗漏不常见的疾病和其它疾病的诊断。4.病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列。