心肺复苏后脑保护策略

内科ICU罗凤球重视早期脑复苏，减轻减少脑损伤致死致残。数值化优化治疗监测指标。心肺复苏后脑损伤（缺血缺氧性脑病）：心脏机械活动的突然停止（可为循环征象消失所证实），经历心脏骤停的幸存者，由于全身性缺血与再灌注的影响，脑组织在自主循环恢复后几个小时至几天的时间里发生的脑组织变性、退化乃至坏死。脑复苏：脑组织受缺血缺氧损害后，所采取的一系列，减轻中枢神经系统功能障碍的措施。脑组织内基本没有氧和营养底物储备，是对缺氧缺血最敏感的器官。脑血流一旦停止:①10s内可利用氧储备②15s氧储备耗竭昏迷③2-4min无氧代谢停止，不再有ATP产生④4-5minATP耗尽，所有需能反应停止⑤4-6min脑组织不可逆性损伤能量衰竭神经元兴奋毒性钙离子失衡自由基形成细胞膜上钠钾泵功能不足病理性蛋白酶级联反应细胞死亡信号传导通路激活脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少颅内出血缺血性脑损伤脑部微循环障碍（脑组织持续性缺血、灶性梗死与微血栓形成）脑部再灌注性充血（导致脑水肿与再灌注损伤）昏迷惊厥阵挛认知障碍持续性植物状态与脑死亡脑皮质卒中和脊髓卒中心脏骤停者在自主循环恢复后通常需要进入ICU接受重症监护。①基础监测②血液动力学监测③中枢神经系统（脑）监测。连续心电监测、脉搏血氧饱和度、中心静脉压中心静脉血氧饱和度动脉血气分析、血清乳酸盐血糖、电解质、完全血细胞体温（包括膀胱、食道）、尿量Glasgow昏迷评分脑血流TCD检查：脑血流量、脑灌注压、颅内压脑CT及MR脑电图早期血液动力学优化是目标治疗，是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法。关键在于尽早启动监测措施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血液动力学优化目标焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩与全身氧利用上。措施包括输入适当液体，应用强心与血管加压药物，有时可能还要包括输血。最佳平均动脉压平均动脉压(MAP)=脑灌注压（CPP）+颅内压(ICP)ICP正常范围在80-180mmH2O（5~13.5mmHg），超过200mmH2O（15mmHg)表示存在颅内高压。脑灌注压（CPP）一般60-80mmHg。CPP≥130mmHg应采取积极降压措施。ICP正常，MAP在60-140mmHg。影响中心静脉压的因素（心包填塞、右室心梗、肺栓塞、气胸、肺水肿）适宜中心静脉压：8~12mmHg颈静脉血氧饱和度（SjvO2）是最早出现的脑代谢相关监测手段。正常值：55-75%Sjv0255％时提示脑氧合不足，75％时提示脑过度灌注。队列研究显示，SjvO2低于50%，脑损伤患者死亡率增加1倍。适宜尿量1.0mL·kg-1·h-1推荐值：9-10g/dL成人脑血流量目标值：45-55ml／100g.min或550-750ml/min（灰质平均脑血流量为76±10ml／100g.min，白质为20±4ml／100g.min）。脑血流量不宜低于15-20ml／100g.min（210-280ml/min）。不宜高于60-70ml／100g.min（840-980ml/min）。人脑梗死的CBF阈值为8ml／100g.min。CBF低限：210-280ml/min，低于此限易发生继发性缺血缺氧损害。CBF高限：840-980ml/min，高于此限易发生充血性脑水肿。一般处理：禁食、卧床、休息，床头抬高15。~30°，宜取侧卧位。保持呼吸道通畅：必要时作气管插管或气管切开辅助呼吸。营养支持：维持水、电解质和酸碱平衡。应用抗菌药物预防感染。病因治疗：①急性冠脉综合征再灌注治疗②心包填塞③心律失常④脓毒血症⑤失血性休克⑥过敏性休克低温治疗：低温治疗是可以提高某些心脏骤停后昏迷患者生存率的唯一一项被证明是有效的措施。①低温治疗由3个阶段组成——诱导低温、维持低、复温。②诱导低温可以通过静脉输入“冰温”液体。（生理盐水或林格液，30mL/kg）③传统的在腹股沟、腋窝与头颈部放置冰袋的方。④降温毯。监测体温以免体温波动过大，维持在33~35度，持续时间48~72小时。氧疗：①吸氧：推荐自主循环恢复后立即降低吸氧浓度，维持动脉血氧饱和度在94%~96%。②机械通气：建议将机械通气调节至氧合正常情况下，使PaCO225-30mmHg较为合适，PaCO2每下降1mmH，CBF减少2%，增加血气分析频次能为及时调整潮气量提供依据，注意避免过度通气与通气不足。循环支持：①心律失常的治疗措施：维持正常电解质浓度，标准抗心律失常药物，电转复②低血压的一线干预措施：扩容③强心与血管加压药物④辅助循环装置（IABP,ECOM,心室辅助装置）脱水治疗：只要循环和肾功能良好，利尿脱水剂就要早用，并持续5～7天。常用的药物有脱水剂、利尿剂、糖皮质激素。镇静治疗：①镇静时机②镇静的益处③镇静评分（例如Richmond或Ramsay评分）④镇静药物：（安定、复冬等）⑤最佳镇静效果惊厥的控制与预防：①惊厥的不利之处②惊厥药物治疗：安定、丙戊酸钠、鲁米那等。③药物治疗的副作用④抗惊厥药物开始的时机血糖控制：①应激性高血糖②血糖监测③血糖控制8-10mmol/L.④血糖控制的要点：静脉小剂量短效胰岛素使用1级：脑和机体情况良好2级：轻度脑和机体残疾3级：中度脑和机体残疾4级：持续性植物状态（大脑死亡）5级：脑死亡。心脏停跳前缺氧的时间和程度停跳前体温停跳后开始CPR时间实施CPR但无自主循环时间复苏后循环不充分的时间有无高血糖及电解质失衡“安宫牛黄丸”的神奇功效——从刘海若恢复神志谈刘海若在台湾土生土长。87年台湾中国文化大学史学系毕业，93-94年在加州柏克莱大学主修商业管理。96年加入TVBS任晚间新闻主播及财经组副组长。2000年加盟凤凰卫视担任中文台黄金档节目“时事直通车”主持，资讯台财经节目主编兼主播。谢谢！