贫血的实验室诊断-彭怀燕

贫血的实验室诊断中南大学湘雅三医院检验科彭怀燕一、概述（一）血液成分及其功能血液含有三种有形成分（Rbc,WBC,PLT）和血细胞混悬于其中的体液部分（血浆）。红细胞：成熟后不含胞核，其功能主要是输送氧。白细胞包括：N——功能主要是吞噬异物尤其是细菌。E——功能与限制和改变炎症反应的后果有关。B——能释放组织胺及肝素。L——可分为两种功能上不同而形态上相同的细胞：T细胞和B细胞。这两种细胞与细胞免疫和抗体产生有关。M——也是一种吞噬细胞，其功能是清除死亡和不健康的细胞及这些细胞破坏后的产物和微生物及其产物。单核细胞离开血循环，进入组织后变成组织细胞，再能分裂增殖，成熟后成为巨噬细胞。血小板与止血功能有关。血浆的成分非常复杂，含有各种不同性质、不同功能的化学物质如白蛋白、球蛋白、各种凝血和抗凝血因子、补体、抗体、酶、激素、脂质、电解质、营养物质、各种代谢产物以及许多其他化学物质。★血细胞悬于血浆中有利于在体内流动转移，以便执行其功能。（二）贫血1、贫血概念贫血（anemia）通常是指外周血中，Hb、Rbc和HCT低于同年龄和同性别正常人的最低值，其中以Hb浓度最为重要。世界卫生组织（WHO）1972年制定的标准：Hb低于以下数值为贫血：6月-6岁110g/L，6-14岁120g/L，成年男性130g/L，成人女性120g/L，妊娠妇女110g/L；Rbc成年男性少于4.0×1012/L，成年女性Rbc少于3.5×1012/L。根据Hb含量，贫血的严重度分为四级：（1）轻度：Hb120-91g/L，症状轻微。（2）中度：Hb90-61g/L，体力劳动后心慌气短。（3）重度：Hb60-31g/L，卧床休息也感到心慌气短。（4）极重度：Hb≤30g/L，常合并贫血性心脏病。贫血是许多种不同原因或疾病引起的一系列共同症状而不是一种疾病的各称。2、贫血的分类常用的贫血分类有两种，即贫血的形态学和病因学分类。（1）Wintrobe分类法★红细胞形态的改变在血片中最为分明，应结合血片观察。（2）MCV/RDW分类法，由Bessman于1983年提出的分类法。★RDW反映红细胞体积大小不一致的程度，用红细胞体积大小的变异系数表示。与MCV结合对贫血分类诊断和鉴别有临床意义。（3）贫血形态分类时，还应当结合红细胞直方图分析。（三）贫血的临床表现各类贫血都有共同的临床表现，其病理生理学基础是血红蛋白减少，血液携氧能力的减低，全身组织和器官有一系列的缺氧变化。1、一般表现软弱无力，疲乏困倦。为最常见，最早症状皮肤、粘膜、结膜、指甲、口唇等颜色苍白是最突出的体征。2、心血管系统:体力活动后感觉气促，心悸为最突出的症状之一，下肢浮肿，即使没有心力衰竭也可出于严重贫血病人。3、中枢神经系统头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡均为常见症状。4、消化系统食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为常见症状，贫血可影响消化功能和消化酶的分泌。5、泌尿生殖系统贫血时肾血管收缩和肾脏缺氧的结果可导致肾功能变化：早期有多尿、尿比重及酚红排泄减少；贫血严重时可出现蛋白尿和轻至中度的氮质潴留，月经失调（闭经）和性欲减退。二、贫血的实验诊断（一）贫血的实验室诊断程序最基本的检查是Hb测定以确定有无贫血。贫血的基本检查包括Hb测定、红细胞计数及形态观察、网织红细胞计数、白细胞计数及分类、血小板计数。先进的血细胞分析仪还提供更为详细的诊断资料，如红细胞的平均值、网织红细胞的九分图分析等。据此，可初步确定贫血是由于红细胞生成减少还是消耗过多即属于非溶血还是溶血性。“溶贫”还需用一些常用试验证实。此时，需结合病史及体检，考虑红细胞生成减少是由于造血功能障碍还是造血物质缺乏或利用障碍；红细胞消耗过多是属于免疫性还是非免疫性，而选择下一步检查。（二）几种常见贫血疾病实验室检查结果1、缺铁性贫血（1）、小细胞低色素贫血，成年男性＜120g/L，成人女性＜110g/L，妊娠妇女＜100g/L，MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜0.31，红细胞形态明显低色素表现。（2）、血清（血浆）铁＜10.7µmol/L，总铁结合力＞64.44µmol/L（3）、运铁蛋白饱和度＜15%（4）、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。（5）、Rbc游离原卟啉（FEP）＞0.9µmol/L（全血）或血液锌原卟啉（ZPP）＞0.96µmol/L（全血）或FEP/Hb＞4.5µg/gHb。（6）、血清铁蛋白（SF）＜14g/L。2、营养不良性巨幼细胞贫血（1）血象：大细胞性贫血，正常色素型。MCＶ＞100fl（大多在110-140fl之间），多数红细胞呈大卵圆形，中心淡染消失。白细胞和血小板亦常减少。中性粒细胞核分叶过多（5叶者大于5%或6叶者大于1%），还可见到巨大血小板。（2）骨髓象：红系增生，粒：红比例降至1：1，呈碘型巨幼红细胞增生，巨幼细胞＞10%，粒系及巨核细胞系统亦有巨幼变。原始巨幼细胞体积大，直径约28-35µm，胞浆成深兰色，核周围有淡染色区或环，染色质呈颗粒状或浓缩成小块被间隙分开，中晚幼细胞核的发育明显落后于胞浆。特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松，肿胀可含有Howell-jolly小体。巨核细胞有核分叶过多，血小板生成障碍。（3）明确是Vit-B12还是叶酸缺乏或两者都缺乏。①血清叶酸测定（放射免疫法）＜6.8nmol/L(＜3ng/ml)。②红细胞叶酸测定（放射免疫法）＜227nmol/L(＜100ng/ml)。③血清Bit-B12测定＜74-103pmol/L(100-140ng/ml)。（4）经叶酸或Bit-B12治疗有效。（5）胃液分泌量减少，游离盐酸大多数缺乏或显著减少。（6）血清铁增加。（7）血清间接胆红素增加。3．再生障碍性贫血（1）血象：全血细胞减少，贫血属正常细胞正常色素型，Ret＜0.01,网织红细胞绝对值减少，＜50×109/L，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L,血小板＜10-20×109/L。慢性再障：Hb和Rbc平行下降，多为中度贫血；Ret＞0.01（0.8%-2.3%，最多可达3-5%，多数可＞1%），但绝对值低于正常值；白细胞明显下降，淋巴细胞比例明显上升。（2）骨髓检查：三系造血细胞明显减少，淋巴细胞相对增多，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。4．溶血性贫血（hemolyticanemias）是指Rbc破坏加速而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。根据红细胞过早破坏的根本原因，将溶血性贫血分为红细胞内在缺陷和外来因素所致的两大类。一是红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血；二是细胞外因素所致的溶血性贫血。（1）溶因性贫血的病因学分类一、红细胞内在缺陷所致溶血性贫血（一）遗传性的1、细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症等。2、红细胞酶异常（1）红细胞糖无氧酵解途径中酶的缺乏；丙酮酸激酶缺乏等。（2）红细胞磷酸已糖旁路中酶的缺乏：G6PD缺乏等3、血红蛋白中珠蛋白链异常（1）肽链分子结构异常(血红蛋白等):镰形细胞性贫血，血红蛋白C、D、E等的纯合子状态，不稳定血红蛋白等（2）肽链合成量减少（海洋性贫血）：β海洋性贫血、血红蛋白H病等（二）获得性的1、阵发性睡眠性血红蛋白尿二、红细胞上因素所致的溶血性贫血（一）免疫性溶血性贫血1、自体免疫溶血性贫血（1）温抗体型（2）冷抗体型：冷凝集素病、阵发性冷性血红蛋白尿2、新生儿同种免疫溶血病3、血型不合的输血后溶血4、药物诱发的免疫性溶血性贫血（二）机械性溶血性贫血1、创伤性心源性溶血性贫血2、微血管病性溶血性贫血3、行军性血红蛋白尿（三）化学毒物及药物所致溶血性贫血：苯、铅、砷化氢、磺胺类药等（四）物理因素所致溶血性贫血：大面积烧伤（五）生物因素所致溶血性贫血：疟疾，梭状芽胞杆菌、溶血性链球菌等感染（六）脾机能亢进（2）根据近代的观点，一切“溶血”的发生无非是红细胞本身缺陷，或因其周围环境的改变而引起。①红细胞异常（个别合并外在因素参与）红细胞膜缺陷（膜分子病）1）常见疾病遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNA）2）其相关实验室检查主要试验红细胞孵育渗透脆性试验酸血清溶血试验（Ham氏试验）糖水溶血试验热溶血试验红细胞渗透脆性试验红细胞酶缺陷1）常见类型红细胞无氧糖酵解通路（EMP）中酶的缺陷：PK缺乏、HK缺乏、GPI缺乏、PEK缺乏、AL缺乏、TPI缺乏、DPGM缺乏、PGK缺乏和ATP缺乏红细胞磷酸戊糖旁路（HMP）中酶的缺陷：G6PD缺乏（伯奎型药物溶血、蚕豆病）、6PGD缺乏、GSH合成酶缺乏、GR缺乏和GSH-PX缺乏等5种缺陷。2）相关实验室检查自体溶血试验谷胱甘肽的比色法测定还原型谷胱甘肽的比色法测定高铁血红蛋白还原试验红细胞G6PD活性定量测定丙酮酸激酶活力测定Heinz小体检查血红蛋白病（血红蛋白分子病）1）主要类型珠蛋白肽量的异常：地中海贫血珠蛋白肽质的异常：镰状红细胞性贫血、血红蛋白C、D、E及不稳定血红蛋白等2）相关实验室检查抗碱血红蛋白测定红细胞镰变试验红细胞Hbc试验异丙醇试验（不稳定血红蛋白异丙醇沉淀试验）血红蛋白电泳检查不稳定血红蛋白的变性珠蛋白小体检查②红细胞外异常1）主要类型血浆中β脂蛋白缺乏免疫机理原发性或继发于其他疾病并发于其他疾病（症状性、非免疫性）各种原因脾大、恶性肿瘤、肝硬化、肾病、心脏病、周围血管病。人体外因素2）其相关实验室检查抗人球蛋白试验（coombs)—直接实验抗人球蛋白试验（coombs)—间接实验冷溶血试验冷凝集试验冷热溶血试验溶血性贫血实验室定向检查：（1）红细胞寿命缩短是最确切的证据。（2）红细胞破坏过多的表现血清间接胆红素增多；尿胆原增多；血管内溶血的证据；血浆结合珠蛋白明显降低或消失，血浆出现游离血红蛋白与高铁血红素白蛋白，隐血试验阳性（急性溶血）或含铁血黄素阳性（慢性溶血）。（3）红细胞代偿性增生的表现：网织红细胞增高：网织红细胞一般可在5%-20%甚至更多；周围血液中出现幼红细胞，主要是晚幼红细胞；骨髓红细胞显著增生，以中幼红和晚幼红最多，形态多正常。★溶血性贫血是一组疾病，除以上定向实验、各病种还有筛选试验和确诊试验。溶血性贫血各病种实验室检查（1）遗传性球形红细胞增多症①血象：Hb可降至70g/L，血片上可见胞体小，染色深，中心淡染区消失的小球形红细胞，多数患者＞10%。②红细胞渗透脆性增高。③自溶血试验（48h）溶血＞5%，可被葡萄糖或ATP纠正。④酸化甘油溶血试验（AGL50）：阳性（150秒以内）。⑤抗人球蛋白试验阴性。（2）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）①全血细胞减少，贫血大多较重。多数正常细胞正常色素型。网织红细胞计数常不少。②骨髓红系增生活跃，部分病例呈增生低下，须与再障鉴别。③酸化血清溶血试验，糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或尿铁血黄素）等实验中两项以上阳性者。④尿检：Hb尿发作时尿隐血（+）即使不发作，尿沉渣经铁染色常可见到兰色的含铁黄素颗粒（Rous试验），很多在上皮细胞内。（3）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G-6-PD）由于此酶缺乏所致的溶血性贫血。①高铁血红蛋白还原试验：中度缺乏值为74-31%；严重缺乏＜30%。②荧光斑点试验。③硝基四氮唑兰纸片法。④G-6-PD定量测定。⑤红细胞变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验阳性。（4）地中海贫血①血象：小细胞低色素性贫血，血片上出现靶形红细胞（10-30%）可出现有核红细胞，网织红细胞增多。②骨髓象：骨髓增生活跃，以红系为主。③血清铁正常或增高，总铁结合率下降，血清铁蛋白增加。④Hb电泳有重要诊断价值：重型β-地贫血红蛋白A2（HbA2）＞3.5%，HbF正常或轻度增高（＜5%）；中间型同重型。α-地贫：Hb-H病，Hb电泳出现HbH区带；胎儿水肿综合征：HbBart成分＞80%；标准型及静止型，仅于出生时HbBart’s增加（5-15%，1-2%）几个月后消失，Hb成分